통합적 치료 강조

AACE·ACE는 알고리듬 이름대로 통합적인 관리전략을 원칙으로 제시했다. 우선 모든 치료전략에 체중관리, 운동, 수면관리 등 생활습관 개선을 시행하고, 치료과정에서 저혈당증 및 체중증가는 피하도록 했다. 약물요법을 시행하기 전의 관리와 안전성 담보를 강조한 것이다.

또 모든 혈당 목표(당화혈색소, 공복혈장혈당, 식후혈장혈당)는 개별화해서 설정하되 최적의 당화혈색소(A1C) 수치는 6.5% 미만이거나 안전하게 정상에 준하는 수준이라고 정리했다.

치료전략 선택에서도 효과와 안전성을 고려할 것을 당부했다. 치료전략은 치료시작 시점 A1C, 당뇨병 유병기간, 비만 여부, 심뇌혈관, 신장상태를 반영해 결정한다. 치료전략의 편의성 및 수용성도 고려해야 한다.

목표혈당에는 최대한 빠른 시점에 도달하도록 했고, 혈당이 조절되지 않으면 이전 치료전략 시행기간이 3개월을 넘어가기 전에 조정한다. 한편 동반질환도 통합적 관리차원에서 시행할 것을 주문했다.

이상지질혈증 

이상지질혈증은 지질 프로파일 평가를 통한 ASCVD 위험 감소를 목적으로 시행한다. 1차적으로 스타틴 요법을 시행하되 중성지방이 500mg/dL 초과인 경우 피브레이트, 처방용 오메가-3 지방산, 나이아신을 추가한다. 

스타틴에 대한 내약성이 없을 경우 다른 종류 스타틴으로 전환하거나 스타틴의 용량 또는 투여빈도를 낮춘다. 또 추가적인 지질 개선 효과가 필요할 경우 스타틴 강도를 높이거나 비스타틴 약물을 추가할 수 있다. LDL-C 강하를 위해서는 에제티미브, PCSK9 억제제, 콜레세브이람, 나이아신을 추가하고, 비HDL-C와 중성지방 강하를 위해서는 처방용 오메가-3 지방산, 피브레이트 또는(and/or) 나이아신을 병용한다. 이와 함께 Apo B 및 LDL-P 강하를 위해서는 에제티미브, PCSK9 억제제, 콜레세브이람 또는(and/or) 나이아신 병용을 고려할 수 있다.

고혈압

고혈압도 ASCVD 위험인자 차원에서 관리한다. 당뇨병 환자의 목표 수축기혈압은 130 mmHg 미만, 이완기혈압은 80mmHg 미만으로 유지했다. 1차 치료약물은 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)나 안지오텐신수용체작용제(ARB) 권고했다. 단 최초 환자의 혈압이 150/100mmHg 초과일 경우 ACEI나 ARB를 기반으로 칼슘길항제(CCB), 베타차단제, 티아지드계 이뇨제를 중 한 가지를 추가해 병용요법을 시행한다.

ACEI나 ARB 단독요법 환자 중 치료 2~3개월 후에도 목표수치에 도달하지 못할 경우 CCB, 베타차단제, 티아지드계 이뇨제를 추가하고, 추가적으로 2~3개월 관찰한 뒤에도 혈압이 조절되지 않으면 또 다른 약물을 추가해 3제 병용요법을 시행한다. 3제 병용으로 혈압이 조절되지 않을 경우 알파 차단제, 혈관확장제, 알도스테론 길항제 등을 추가한다.

혈당조절 알고리듬

당뇨병 환자의 A1C 목표수치는 개별적으로 설정하되 중증 질환이 없고 저혈당증 위험이 낮은 경우 6.5% 이하, 중증 질환이나 저혈당증 위험이 높으면 6.5% 초과 범위로 정한다.

전반적으로 생활습관 요법을 시행하고 치료 시작시점 A1C가 7% 미만인 경우에는 단독요법을 시행한다. 약물의 선호도는 메트포르민, GLP-1 수용체 작용제, SGLT-2 억제제, DPP-4 억제제, 티아졸리딘디온, 알파-글루코시다제 억제제, 설포닐우레아/메글리티나이드순으로 권고했다. 티아졸리딘디온과 설포닐우레아/메글리티나이드에 대해서는 처방 시 주의가 필요하다는 내용이 유지됐다.

치료 시작시점 A1C가 7.5% 이상인 경우나 단독요법으로 3개월 치료했음에도 혈당이 조절되지 않을 경우에는 2제 병용요법을 시행한다. 메트포르민을 비롯해 1차 치료전략에 더해 GLP-1 수용체 작용제, SGLT-2 억제제, DPP-4 억제제, 티아졸리딘디온, 기저인슐린, 콜레세브이람, 브로모크립틴 QR, 알파-글루코시다제 억제제, 설포닐우레아/메글리티나이드순이다.

2제 병용요법으로도 혈당이 조절되지 않으면 3제 병용요법을 시행한다. 3차 약물에 대한 선호도는 GLP-1 수용체 작용제, SGLT-2 억제제, 티아졸리딘디온, 기저인슐린, DPP-4 억제제, 콜레세브이람, 브로모크립틴 QR, 알파-글루코시다제 억제제, 설포닐우레아/메글리티나이드 순이다. 3제 병용요법으로도 혈당조절이 되지 않으면 인슐린 추가 및 강화 알고리듬에 따라 치료한다.

한편 치료시작 시점 A1C가 9% 초과인 환자는 별도의 증상이 없을 경우 2제 또는 3제 병용요법을 투여하고 증상이 있을 경우에는 인슐린에 다른 당뇨병 약물을 추가한다. 추가적인 치료전략이 필요할 경우 인슐린 추가 및 강화 알고리듬을 적용한다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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