영국국립보건임상연구원(NICE)은 골다공증 관리를 위한 패스웨이(pathway)를 발표했다. 골관절염의 진단부터 추적관찰까지 관리전략의 흐름을 일목요연하게 정리하고 있다. 패스웨이에서는 질환뿐만 아니라 환자의 환경에 대한 통합적인 평가와 함께 약물요법, 비약물요법, 수술요법까지 적절하게 선정에 환자에게 적용할 것을 권고하고 있다.

골관절염 진단 환자

NICE 가이드라인에서는 골관절염을 45세 이상이면서 활동 관련 관절통증이 있고, 아침의 관절 관련 경직이 없거나 또는 30분 이상 지속되지 않는 아침의 경직이 있을 경우로 정의했다.

외상 병력, 아침의 관절 관련 경직의 지연, 빠른 증상의 악화, 종창 관절 등 비정형 특징도 추가적인 진단 또는 대체 진단으로 적용할 수 있다.

전체적인 접근전략 및 자가관리

골관절염 환자의 평가에서는 질환 또는 증상의 정도와 함께 골관절염 환자의 기능, 삶의 질, 직업, 기분장애 여부, 사회적 관례, 여가활동 등을 통합적으로 평가할 것을 당부했다. 골관절염이 일상생활에 지대한 영향을 미친다는 점을 염두에 둔 부분이다.

이와 함께 치료전략의 구성은 환자 및 가족과 논의해 동의를 구하고, 이와 동시에 운동, 체중감소 등 자가관리도 적극 권고하도록 했다.

심 치료전략 : 정보전달·운동·체중조절

NICE는 골관절염 관리의 핵심 치료전략으로 질환에 대한 적절한 정보제공, 활동 및 운동의 시행, 과체중 또는 비만에 대한 체중감소 전략을 꼽았다. NICE는 핵심 치료전략에 무게를 두고 모든 환자들에게 우선 적용하도록 했다.

특히 운동은 연령, 동반질환, 통증 중등도, 장애에 상관없이 시행하도록 했다. 권고 운동은 국소 근육강화와 에어로빅이다. 단 NICE는 "운동이 혜택이 있었지만, 임상적 판단은 필요하다"며 환자의 상태에 맞는 운동권고가 필요하다고 덧붙였다.

관절의 압력에 직접적으로 연관성이 있는 체중관리도 강조했다. 이에 과체중 또는 비만 환자는 NICE의 비만 관리 권고사항을 따르도록 했다. 비만 치료는 1차적으로 생활습관, 동반질환을 평가한 결과에 기반한 식습관, 운동 전략이다.

생활습관개선으로 체중이 관리되지 않으면 약물요법을 시행한다. 약물요법에는 리라글루타이드, 올리스탯, 날트렉손-부프로피온 등을 적용할 수 있다. 일부 비만 환자에서는 필요할 경우 그리고 적응증에 해당하는 경우 수술요법을 시행한다.

비약물요법

비약물요법도 보조전략으로 적용한다. 열치료, 전기치료, 지원 및 기기, 도수치료 등을 제시했는데 열·냉치료는 핵심 치료전략의 보조적인 요법으로 국소 부위에 열 또는 냉기를 적용하는 전략이다. 전기치료도 핵심 치료전략의 보조적인 수단으로 통증완화를 위해 고려한다.

생화학적 관절통증 또는 안정성이 없는 환자들은 관절보조기구, 걷기 보조도구 등도 적용할 수 있고, 도수치료는 고관절 골관절염에 대한 보조요법으로 시행한다. 한편 글루코사민, 콘드로이틴 등 보조식품, 침술은 골관절염 관리에 적용하지 않는다.

약물요법

골관절염 환자에 대한 약물요법은 경구용 진통제, 국소 치료제, NSAID 및 고선택성 COX-2 억제제, 관절내 주사다. 먼저 경구용 진통제로는 파라세타몰을 제시했다. 통증완화를 위해 투여하며 경구용 NSAID, COX-2 억제제, 오피오이드 요법 전에 국소 NSAID와 병용으로 적용하도록 했다. 파라세타몰 + 국소 NSAID 병용요법으로도 효과가 충분하지 않을 경우 오피오이드 진통제를 고려한다. 단 위험대비 혜택은 고려해야 한다.

국소 NSAID는 무릎 또는 수부 골관절염 환자의 통증완화에 투여한다. 적용전략은 파라세타몰과 동일하게 경구용 NSAID, COX-2 억제제, 오피오이드 요법 전에 먼저 투여하고, 경과에 따라 오피오이드를 추가하도록 했다. 이외 국소 카파사이신은 무릎 또는 손골관절염 치료에 보조요법으로 적용할 수 있는 약물로 꼽혔고 루베파시언트는 골관절염치료에 사용하지 않는 것으로 정리됐다.

경구용 NSAID와 COX-2 억제제는 표준용량으로 투여하고, PPI와 병용한다. NSAID/COX-2 억제제를 사용할 때는 가능한 짧은 기간에 가장 낮은 용량으로 적용한다. NICE는 "경구용 NSAID/COX-2 억제제 병용전략은 약물 간 비슷한 진통효과를 보이지만 잠재적인 위장관, 간, 심장, 신장 독성이 다양하다"고 지적했다. 이에 환자의 연령 등 위험인자를 고려해 약물을 선택할 것을 당부했다.

이와 함께 저용량 아스피린이 필요한 골관절염 환자에게 의료진은 NSAID나 COX-2 억제제를 투여하기 전에 다른 진통제를 고려해야 한다. 한편 관절내 코르티코스테로이드 주사제는 중등도~중증 골관절염 환자의 증상 완화를 위해 사용하도록 했지만, 반면 관절내 히알루론산 주사제는 골관절염 관리목적으로 권고하지 않았다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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