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골절 재발예방에 약물요법 강조
  • 임세형 기자
  • 승인 2018.05.03 17:15
  • 호수 61
  • 댓글 0

골절 동반 골다공증

대한골다공증학회(KSO)가 최근 ‘골절을 동반한 골다공증 진료지침’을 발표했다. 학회는 고령사회에 진입해 초고령사회를 목전에 둔 지금 골다공증은 주요 보건문제로 자리잡고 있는 가운데 골다공증 치료의 목적은 골다공증성 골절의 예방 및 삶의 질 개선이라고 전제했다.

하지만 모든 골다공증성 골절을 예방할 수는 없기 때문에 골절이 발생한 환자에 대한 관리전략이 필요하다며 진료지침의 배경을 밝혔다. 학회는 “골다공증성 골절은 2․3차 골절로 이어질 위험이 높다”며 골절 동반 골다공증 관리의 필요성을 재차 강조했다.

골다공증성 골절의 정의

학회는 “골다공증은 골량이 감소돼 뼈의 미세구조가 변하고 이로 인해 골절이 쉽게 일어날 수 있는 전신질환이고, 골다공증성 골절은 골다공증에 의해 발생한 골절이다”고 정리했다.

여기에 더해 세계보건기구(WHO)는 골다공증성 골절을 자신의 키 높이 이하에서 낙상에 의한 충격으로 발생하는 비외상성 골절이라고 정의했다. 즉 정상적인 뼈에서 골절이 발생할 정도가 아닌 충격으로도 뼈가 부러진다는 것인데 진료지침에서는 “환자 자신이 충격을 인지하지 못하는 경우에도 일어날 수 있다”고 덧붙였다.

이와 함께 골다공증성 골절은 폐경 후 골밀도 감소와 연관성을 보이고 척추, 요골, 대퇴골, 상완골, 골반, 늑골, 발목 등에서 발생 위험이 높다는 점도 강조했다. 진단은 골절 의심 부위 중심의 단순 방사선 검사를 통해 진행하고 명확한 진단을 위해 이중에너지방사선흡수측정법이나 컴퓨터 단층촬영을 이용한 골밀도 측정도 시행한다.

식습관 중심 생활습관 개선요법

골절 동반 골다공증에서도 기본적인 생활요법이 필요하다. 진료지침에서는 낙상예방과 함께 칼슘 및 비타민 D 섭취, 운동, 금연, 절주, 영양관리 등에 대한 권고사항을 제시했다.

우선 골건강과 관련해 칼슘·비타민 D의 적정 수준 섭취가 필요하다. 칼슘은 골밀도 유지 및 골절 위험을 낮추기 위해 1일 평균 800~1000mg 섭취한다. 식사와 보조제를 통해 섭취할 수 있다. 추가적으로 고염분 식사, 고섬유소 섭취, 고단백질 식사 등도 칼슘 부족의 원인으로 지목되고 이뇨제, 프로톤펌프억제제(PPI), 글루코코르티코이드, 항암화학요법, 면역억제제 등도 칼슘 감소 위험인자다.

칼슘은 부족해도 문제지만 필요 이상 과량 섭취해도 추가적인 이득은 없고 부작용 위험이 증가할 수 있다. 1일 1200~1500mg 이상인 경우 신장결석, 심혈관질환, 뇌졸중 위험을 높일 수 있다. 특히 고령 또는 심혈관질환, 신부전 동반 환자가 칼슘보조제를 과다하게 섭취하면 심근경색증 등 심혈관질환이 증가할 수 있다.

적절한 비타민 D 보충은 낙상 위험감소, 나아가서 골절 예방효과를 기대할 수 있다. 비만, 운동부족, 간질환, 신장질환, 크론병, 항전간제 또는 스테로이드 투여환자의 경우 부족 여부에 더 신경을 써야 한다. 비타민 D 적정 농도에 대해서는 추가적인 논의가 필요하지만, 이번 진료지침에서는 혈중 25(OH)D 기준으로 비타민 D 결핍(deficiency)은 12ng/mL 미만, 부족(insufficiency)은 12ng/mL 이상 ~ 20ng/mL 미만, 정상(normal)은 20ng/mL 이상 ~ 30ng/mL 미만, 충분(sufficiency)은 30ng/mL 이상으로 정의했다.

골건강을 위한 혈중 25(OH)D 농도는 최소 20ng/mL으로 제시했고, 골절위험이 높은 골다공증성 골절 환자나 낙상위험이 높은 환자에게는 30ng/mL 이상을 권고했다.

약물치료

진료지침에서는 골절 동반 골다공증의 치료약물로 4가지 계열을 권고했다. 비스포스포네이트, 선택적에스트로겐수용체조절제(SERM), RANKL(receptor activator of nu­clear factor kappa-B ligand) 단일클론항체, 부갑상선호르몬이다. 이들 중 1종류를 사용하되 기존 골흡수 억제제 치료를 받았음에도 골절이 발생한 중증 골다공증의 경우에는 부갑상선호르몬, RANKL 단일클론항체, 비스포스포네이트를 사용하도록 했다.

   -비스포스포네이트

비스포스포네이트는 체내흡수 후 뼈의 수산화인회석에 직접 결합하는 약물이다. 파골세포 내에 침투해 세포사멸을 유도하고 파골세포의 활성을 떨어뜨리는 강력한 골흡수 억제제다. 진료지침에서는 알렌드로네이트, 리세드로네이트, 이반드로네이트, 졸레드론산을 대표적인 약물로 꼽았다.

▶ 알렌드로네이트

알렌드로네이트는 FIT 연구를 통해 척추골절이 있는 폐경여성의 척추골절, 대퇴골절 위험을 유의하게 감소시킨 것으로 나타났다. 리세드로네이트는 VERT 연구를 통해 골절 예방효과를 입증했다. VERT-NA(북미), VERT-MN(다국가) 연구에서 척추 골절이 있는 중증 골다공증 폐경 여성의 척추 골절 및 비척추 골절 감소효과를 보였다.

▶ 이반드로네이트

이반드로네이트는 BONE 연구에서 척추골절 병력이 있는 폐경여성을 대상으로 분석한 결과 투여 2년시점부터 감소효과를 보여 3년시점에 명확한 척추 골절 감소효과를 보였다. DIVA 연구에서는 주사제 대비 경구용 제제가 1년시점 골절 발생에 차이가 없다는 결과를 보였다. 단 비척추 골절 감소효과는 고위험군에서만 나타났다.

▶ 졸레드론산

졸레드론산은 악성 종양, 암전이에 의한 고칼슘혈증에 사용돼 온 제제다. HORIZON-PFT, HORIZON-RFT 연구를 통해 베이스라인 척추골절 병력이 있었던 폐경여성과 대퇴골절 수술을 받은 환자에서 골절 예방효과를 입증했다. 진료지침에서는 중증 골다공증 남성 및 여성 환자 모두에서 척추 골절, 비척추  골절, 대퇴 골절을 감소시켰고 대퇴골절 후 재골절 감소 및 사망률 감소 효과도 보였다고 정리했다.

   -SERM

SERM은 신체 조직 일부에서는 에스트로겐 유사효과를 나타내지만, 다른 한편으로는 에스트로겐 길항효과를 보인다. 이런 특성을 고려해 골다공증 치료제로 사용되는 선택적에스트로겐수용체조절제는 골 관련된 부분에서는 에스트로겐 작용제로 사용되지만, 자궁내막과 유방에서는 에스트로겐 길항제로 작용한다.

대표적인 약물로는 랄록시펜과 바제독시펜이 있다. 랄록시펜 60mg/day, 120mg/day은 MORE, CORE 등 주요 임상시험에서 3년 투여결과 척추 골절을 동반한 골다공증 여성의 추가적인 척추 골절 및 비척추 골절 위험을 감소시켰다. 또 중증 골다공증 여성 대상 8년 치료는 비척추 골절 감소효과를 보였다.

바제독시펜 20mg/day, 40mg/day은 랄록시펜 60mg/day과 3년간 비교한 무작위 이중맹검 연구에서 골다공증 여성 전체뿐만 아니라 골절 병력 중증 골다공증 여성에서도 척추 골절 발생을 감소시켰고, 골절 고위험군의 비척추 골절 위험을 감소시켰다.

   -RANKL 단일클론항체

RANKL 단일클론항체인 데노수맙은 FREEDOM 연구가 주요 근거다. 골다공증 폐경여성을 대상으로 3년간 진행한 무작위 이중맹검 대조군 3상임상으로 데노수맙 60mg은 척추 골절 위험을 68%, 대퇴 골절은 40%, 비척추 골절은 20% 감소시켰다. 사후분석에서는 중등도 또는 중증 척추 골절이 있는 여성에서 새로운 척추 골절 발생을 55% 낮췄다.

   -부갑상선호르몬

골다공증 치료제 중 유일한 골형성촉진제인 부갑상선호르몬은 지속적으로 투여할 경우 파골세포의 활성 및 증가로 골소실이 일어나지만, 간헐적으로 투여하게 되면 조골세포의 사멸을 막고 분화와 증식을 유도해 골형성을 촉진한다.

주요 제제는 테리파라타이드, 테리파라타이드 아세트산염이다. 테리파라타이드는 Fracture Prevention Trial 연구에서 폐경여성의 요추 골밀도는 9.7%, 대퇴경부 골밀도는 2.8% 높였고, 척추 골절은 65%, 비척추 골절은 53% 감소했다.

테리파라타이드 아세트산염은 피하투여 약물로 TOWER 연구에서 효과를 확인했다. 새로운 척추 골절 발생률은 테리파라타이드군 3.1%, 대조군 14.5%로 유의한 차이를 보였고 요추, 대퇴부, 대퇴경부 골밀도를 각각 6.4%, 3%, 2.3% 높였다.

중증 및 진행된 중증 골다공증

세계보건기구(WHO)에서 제시한 중증 골다공증과 학회에서 새롭게 도입한 진행된(advanced) 중증 골다공증 개념도 별도로 정리했다. WHO는 T-score -2.5점 이하면서 골다공증성 골절 1개 이상 동반한 경우를 중증 골다공증으로 정의했다.

하지만 대한골다공증학회는 초고령화에 따른 다발성 골절 등 심각한 골절환자가 증가하고 있다고 언급하며 65세 이상 T-score -2.5 이하, 골다공증성 골절 2개 이상 발생한 경우를 진행된 중증 골다공증으로 정의했다.

중증 및 진행된 중증 골다공증 환자에서 골절이 발생한 경우는 골절병변, 적응증에 따라 치료하되 수술이 필요한 경우는 가능한 빠른 시점에 수술 후 움직일 것을 권장해 사망 또는 내과적 합병증(폐색전증, 폐렴, 요로감염, 욕창 등)을 예방해야 한다.

진행된 중증 골다공증이나 기존 약물요법에 반응이 불충분한 경우는 부갑상선 호르몬 또는 더 효과가 높은 RANKL 단일클론항체나 비스포스포네이트를 권장했다.

보험기준

이번 진료지침에서는 골다공증 관련 보험급여에 관련된 내용도 정리했다. 더 넓은 범위에서 치료전략을 시행할 수 있다는 점이 특징이다.

골절이 있는 환자에서 골다공증 치료제의 보험급여기준은 ‘골다공증성 골절’이라고 확인되면 골밀도 검사수치와 관계없이 비호르몬요법의 경우 3년 이내의 보험급여를 보장받는다. 골다공증성 골절은 골밀도가 낮은 환자에서 일어나는 비외상성 골절로 정의했다.

전체 골다공증 치료에서는 기본적으로 비스포스포네이트, SERM, 칼시토닌, 활성형 비타민 D 중 1종만 인정하고 중복투여는 인정하지 않는다.

중복투여가 인정되는 치료전략은 칼슘, 비활성 비타민 D, 칼슘 + 비활성 비타민 D 복합제고, 비스포스포네이트의 경우 활성형 비타민 단독 1종과 병용투여가 가능하다. 호르몬요법 + 비호르몬요법, 비호르몬요법 간 병용투여는 인정되지 않는다.

약물투여 1년 시점 DXA로 평가한 결과 골밀도 T-score -2.5 이하인 경우에는 보험급여 기간이 1년 연장된다. 골절이 동반된 골다공증의 경우 골밀도 검사 없이도 3년 보험급여로 투여할 수 있다. 한편 테리파라타이드도 지난해 12월 1일부로 보험급여가 결정됐다. 기존 골흡수 억제제 1가지를 1년 이상 투여했음에도 새로운 골절이 발생했거나 △65세 이상 고령 △중심골에서 DAX 골밀도 T-score -2.5 이하 △골다공증성 골절 2개 이상 발생 3가지 모두 해당하는 경우에는 최대 24개월 투여할 수 있다. 단 부갑상선호르몬 주1회 주사, 데노수맙은 보험급여가 되지 않고 있다.

골감소증

진료지침에서는 골절예방이라는 차원에서 골감소증 관리도 필요하다고 강조했다. 골감소증은 T-score -1.0~-2.5인 경우로 정상인 보다는 골절위험이 높지만 T-score -2.5 이하인 골다공증 환자에 비해 취약골절 위험은 낮다.

하지만 차후 골다공증 잠재적 위험군이 될 수 있어 추적관찰이 필요하다. 특히 임상적으로 골절이 발생하는 골감소증 인구비율이 높은 것으로 알려져 있다. 국내 국민건강영양조사 결과 폐경여성의 43.5%가 골감소증으로 나타났다. 

그렇지만 골감소증은 골밀도 검사만으로 진단할 수 없다는 쪽에 중지가 모여있다. 진료지침에서는 이를 보완할 수 있는 전략으로 척추골절평가와 골절위험평가를 제시했다.

척추골절평가는 골밀도가 낮으면서 70세 이상(남성 80세 이상), 병력상 신장 4cm 이상 감소, 전향적 신장 2cm 이상 감소, 척추골절 병력, 만성폐쇄성폐질환·혈청검사 양상 류마니스관절염, 크론병 등이 있는 이들을 대상으로 한다. 또 이들 중 1일 5mg 이상 프레드니솔론을 3개월 이상 투여한 경우, 골다공증 폐경 여성 혹은 남성에서 1개 이상의 척추골절로 인해 치료과정이 변할 수 있는 경우에도 평가한다.

골절위험평가는 환자의 골밀도와 함께 나이, 성별, 키 몸무게, 골절병력, 골절 가족력, 흡연, 스테로이드 사용, 류마티스관졀염, 2차성 골다공증, 음주 등 위험인자를 고려해 향후 10년의 골절 위험을 계산하는 방법이다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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