영국국립골다공증가이드라인그룹(NOGG)은 2017년 골다공증 예방 및 치료 임상 가이드라인을 발표했다. 이 가이드라인은 영국골연구학회·노인의학회·관절염학회, 국제골다공증재단, 1차의료기관 류마티스학회, 왕립약학회, 영국내분비학회 등의 골다공증 예방 및 치료 가이드라인을 종합적으로 업데이트한 것이다.

NOGG는 “이번 가이드라인은 골다공증 관련 전문가들이 폭넓게 사용할 수 있도록 내용을 구성했다”고 밝혔고 “이전 가이드라인 발표 후 새로운 약물들이 발표됐고, 새로운 연구들을 통해 적응증 범위, 약물 안전성 등 수정된 부분도 있었다”며 “이번 가이드라인을 통해 폐경여성 및 50세 이상 남성의 골다공증성 골절예방 전략이 향상될 수 있을 것으로 본다”며 기대감을 밝혔다.

한편 NOGG는 골다공증을 세계보건기구(WHO)와 합을 맞춰 ‘골량감소 및 골조직의 미세구조 퇴화로 인한 진행되는 전신성 골질환’으로 정의했다. 특히 골다공증으로 인한 골절 위험이 증가하고, 이로 인한 질환 관련 부담률이 크다는 점을 강조했다. NOGG는 “영국에서 매년 53만 6000건의 새로운 쇠약성 골절이 발생하고 있다. 2010년에만 44억 파운드의 비용이 골절관리에 소요됐다. 전체 골절 관련 비용의 50% 수준이다”고 부연했다. 특히 고관절 골절의 경우 재원기간이 20일 전후로 긴 것으로 나타났다.

골다공증성 골절위험 평가

NOGG는 골다공증 및 골다공증성 골절로 인한 부담률이 크다는 점을 전제로 골다공증 진단에 높은 비중을 뒀다. 이와 함께 골밀도 감소가 골절 위험증가로 이어진다는 연구들을 제시하며 골다공증 위험평가도 강조했다. NOGG는 “통합분석 및 메타분석에서는 골밀도 감소에 대한 표준편차가 골절 위험 상승과 연관성을 보이는 것으로 보고됐다”고 부연했다.

NOGG는 폐경여성, 50세 이상 남성 중 FRAX 척도의 골절 위험인자를 동반한 경우, 즉 T-score -2.5 이하면서 4cm 이상 신장 감소, 척추후만증이 있는 경우, 최근 장기간 경구용 글루코코르티코이드 치료 병력이 있을 경우 척추 골절 위험을 평가할 것을 권고했다.

골다공증 진단과 골절 위험평가는 이중에너지 X-ray 흡수계측(DXA)을 통한 골밀도와 FRAX 척도를 통해 시행하는데, 골다공증 진단 및 골절 위험평가를 위한 골밀도는 고관절과 대퇴경부에서 측정하도록 했다. 척추의 경우 노인 환자에서는 척추 변형이 심해 적절하지 않을 수 있기 때문이다. 단 치료반응 평가를 위해서는 고려할 수 있다. 한편 골절 위험평가만을 위한 골밀도 측정은 고관절, 척추, 전완에서 평가한다. 대퇴경부의 골밀도는 FRAX에서 평가한다.

골밀도 + 위험인자 평가

NOGG는 골밀도 단독으로만 골다공증을 진단하지 않도록 당부했다. 골절 위험평가에서 민감도와 특이도 모두를 고려해야 하기 때문인데 골밀도 단독으로 골절 위험을 고려할 경우 특이도는 높지만 민감도는 낮게 나타나고, 대부분의 쇠약성 골절을 간과할 수 있기 때문이다.

즉 골밀도 측정과 함께 위험인자도 평가해야 한다는 것이다. 가이드라인에서는 연령, 골밀도 외에 낮은 체질량지수(BMI), 골절병력, 고관절 골절병력, 흡연, 글루코코르티코이드 사용, 알코올 섭취, 류마티스관절염을 위험인자로 꼽았다. 세부적으로 골절 병력은 골밀도와 독립적으로 골절 발생 위험을 예측할 수 있고, 흡연은 골밀도에 따라 영향을 미치는 위험인자다. 글루코코르티코이드와 알코올은 노출량에 따라 위험도가 증가하는 경향을 보였고, 류마티스관절염은 골밀도와 독립적인 연관성을 보이면서도 글루코코르티코이드 사용과 연관성을 보이는 위험인자로 꼽혔다.

골절 위험예측 도구로는 FRAX를 권고했다. 골절 관련 위험인자를 평가할 수 있는 도구는 영국 오픈 코호트 연구를 기반으로 한 QFracture도 있어 영국국립보건임상연구원(NICE) 가이드라인에서는 FRAX와 함께 사용가능한 도구로 권고한 바 있다. 하지만 NOGG는 “골밀도 관련 내용이 QFructure에서는 상응되지 않는다”고 지적하며 FRAX만 권고했다.

한편 골절 위험평가에서 DXA가 진단, 예후, 치료반응 모두를 평가할 수 있다며 양적 초음파, CT 등 다른 비침습적 기술은 권고하지 않았다. 또 다수의 병변에 대한 골밀도 측정전략은 골절 위험예측을 높이지 못한다고 언급했다. 

약물요법

약물요법은 골다공증 치료 및 골절예방의 핵심전략이다. 적용할 수 있는 약물로는 비스포스포네이트, 데노수맙, 랄록시펜, 테리파라타이드, 칼시트리올, 폐경호르몬요법(HRT)을 제시했고, 1차 치료전략은 비스포스포네이트다.

   -비스포스포네이트

비스포스포네이트는 남녀 모두에서 1차 치료전략으로 적용한다. 세부적으로 알렌드로네이트, 리세드로네이트, 이반드로네이트, 졸레드론산이 비스포스포네이트 계열에 해당하는데 NOGG는 알렌드로네이트와 리세드로네이트를 우선 권고했다. 두 약물은 현재 유럽에서 가장 폭넓은 적응증을 가지고 있다.

▶ 알렌드로네이트

알렌드로네이트는 골다공증 폐경여성에게 1일 1회 10mg 또는 주1회 70mg, 골다공증 남성에게 1일 1회 10mg을 투여한다. 알렌드로네이트는 골다공증을 동반한 폐경 여성을 대상으로 한 연구에서 10mg을 투여했을 때 척추, 비척추, 고관절 골절 발생을 감소시키는 것으로 나타났다.

특히 폐경여성의 골다공증 예방 목적으로 투여하는데 용량은 1일 5mg이다. HRT를 시행하지 않는 폐경 여성에서는 1일 10mg까지 투여할 수 있다. 또 글루코코르티코이드 유발성 골다공증 예방으로 사용가능해 글루코코르티코이드를 투여받고 있는 남녀 모두에게 적용할 수 있다.

▶ 리세드로네이트

리세드로네이트는 1일 1회 5mg 또는 주1회 35mg 경구용 제제로 골다공증 폐경 여성의 척추골절 및 고관절 골절 위험감소에 승인받았다. 골다공증이 동반된 폐경여성을 대상으로 한 임상시험에서 리세드로네이트 1일 5mg은 척추 및 비척추골절을 유의하게 감소시켰다. 또 고령 여성을 대상으로 한 대규모 임상시험에서 리세드로네이트는 고관절 골절을 유의하게 감소시켰고, 골다공증을 동반하고 있는 여성에서 그 효과는 더 컸다.

리세드로네이트는 골절 위험도가 높은 남성 골다공증 치료와 폐경 여성의 글루코코르티코이드 유발성 골다공증 예방 목적으로도 1일 1회 5mg 투여할 수 있다.

▶ 이반드로네이트

이반드로네이트는 경구용은 1개월 1회 150mg, 정맥투여제는 3개월 1회 3mg에 투여한다. 골절위험이 높은 폐경여성의 골다공증 치료에 승인받았다. 경구용 2.5mg은 척추골절을 유의하게 감소시키는 것으로 보고됐다. 또 사후분석 연구에서는 대퇴경부 T-score가 -3.0 미만인 골절 고위험 여성을 대상으로 이반드로네이트를 투여한 결과 비척추골절이 유의하게 감소했다. 단 고관절 골절에 대한 자료는 없다.

▶ 졸레드론산

졸레드론산은 1년 1회 5mg을 정맥투여한다. 골절 위험도가 높은 폐경여성 및 남성 환자의 골다공증 치료에 승인받았다. 여기에는 최근 하지 외상 골절도 포함된다. 또 폐경여성 및 남성 중 장기간 전신성 글루코코르티코이드와 관련된 골다공증 치료에도 적용된다.

비스포스포네이트 투여 못할 때

대부분의 골다공증 환자에게 광범위하게 사용할 수 있는 비스포스포네이트지만 저칼슘혈증, 비스포스포네이트 고민감성 환자, 중증 신장장애(알렌드로네이트, 졸레드론산은 GFR ≤ 35mL/min, 이외 다른 비스포스포네이트는 30 ≤ 30mL/min), 임신부, 수유 중인 경우는 금기사항으로 꼽힌다. 식도기능이 비정상적인 경우에도 투여하지 않는다. 상부위장관장애가 있는 경우 투여 시 주의가 필요하고, 비타민 D 결핍으로 인해 저칼슘혈증이 발생한 경우에는 비타민 D 치료를 먼저 시행한 후 치료 가능 여부를 확인한다.

경구용 비스포스포네이트 대체전략

폐경여성 환자 중 경구용 비스포스포네이트에 내인성이 없거나 금기사항이 있는 경우 정맥투여 비스포스포네이트나 데노수맙을 대체전략으로 적용한다. 랄록시펜, HRT도 추가적인 선택으로 고려할 수 있다. 테리파라타이드는 높은 비용을 고려해 초고위험군, 특히 척추골절 위험이 높은 환자에게만 고려토록 했다.

남성 환자 중 알렌드로네이트, 리세드로네이트에 대한 금기사항이 있거나 내인성이 없을 경우에는 졸레드론산 또는 데노수맙을 투여할 수 있고 테리파라타이드도 추가적으로 선택할 수 있다. 이와 함께 필요할 경우 랄록시펜, 칼시트리올, HRT도 대체전략으로 고려할 수 있다. 각 치료전략의 효과를 직접적으로 비교한 연구는 없었지만, 전반적으로 척추골절은 30~70%, 비척추골절은 20%, 고관절 골절은 40%까지 감소시키는 것으로 보고됐다.

   -데노수맙

데노수맙은 인체 단일클론 항체로 RANKL (Receptor Activator of Nuclear factor Kappa B Ligand)를 억제하는 역할을 한다. RANKL은 파골세포의 발생과 활성화에 대한 주요 조절체다.

데노수맙은 골절 위험이 높은 폐경여성과 남성 골다공증 환자에게 승인받았다. 또 골절 위험도가 높은 전립선암 환자에서 호르몬 소모와 연관된 골감소의 치료에도 승인받았다. 피하투여의 경우 6개월마다 60mg 투여한다. 데노수맙의 금기사항은 저칼슘혈증, 제제에 대한 고민감성, 임신부, 18세 이하 환자다.

   -테리파라타이드

테리파라타이드는 재조합 인체 부갑상샘 호르몬(PTH)으로 골절 위험도가 높은 폐경여성과 남성의 골다공증 치료에 승인받았다. 또 골절 위험도가 높은 전신성 글루코코르티코이드와 연관된 골다공증 치료에도 사용된다. 테리파라타이드는 폐경 골다공증 여성 환자의 척추 및 비척추 골절을 감소시켰다는 근거는 있지만, 고관절 골절에 대한 근거는 없다.

테리파라타이드의 금기사항은 고칼슘혈증, 임신, 수유, 대사성 골질환, 중증 신장질환, 뼈에 대한 방사선 치료 및 종양 등이다. 중등도 신장장애 환자에서도 주의를 기울여야 한다.

   -랄록시펜

랄록시펜도 폐경여성의 골다공증 치료 및 예방에 적용가능한 약물로 권고됐다. 랄록시펜은 선택적에스트로겐수용체조절제로 골흡수를 억제한다. 관련 근거에서 랄록시펜은 척추 골절 발생률을 감소시킨 것으로 나타났다. 하지만 비척추 골절, 고관절 골절 감소효과는 보고되지 않았다.

랄록시펜은 임신 가능성이 있거나 정맥혈전색전증 또는 원인을 모르는 자궁출혈이 있는 경우에는 투여하지 않는다. 간장애 및 중증 신장장애 역시 금기사항이다. 뇌졸중 병력이 있거나 뇌졸중 위험인자가 있는 경우에는 주의가 필요하다. 한편 3상임상에서는 랄록시펜이 유방암 발생 위험을 낮춘 것으로 나타났다.

   -칼시트리올

칼시트리올은 25-비타민 D 활성제로 폐경여성의 골다공증 치료에 승인받았다. 경구용으로 1일 2회 0.25μg 투여한다. 골흡수를 억제하는 기전으로 주요 임상근거에서 척추골절 위험은 감소시켰다. 하지만 비척추 골절 또는 고관절 골절 위험은 감소시키지 못했다. 고칼슘혈증 또는 대사성 석회화가 있는 경우에는 금기사항이다.

   -HRT

호르몬대체요법(HRT)은 에스트로겐 또는 에스트로겐 + 프로게스테론 제제를 의미하는데, 이 중 일부는 골절 위험이 높은 폐경 여성의 골다공증 예방에 승인받았다. 합성 에스트로겐 0.625mg ± 메드록시프로게스테론 아세테이트 2.5mg은 폐경 여성에서 척추, 비척추, 고관절 골절 위험을 감소시켰다. 단 관련 근거에서 골밀도가 낮거나 골절 위험이 높은 환자들은 포함되지 않았다.

치료효과 재평가

가이드라인에서는 치료효과 재평가(re­view) 기간도 제시했는데 졸레드론산의 경우 투여 3년 후, 이외 경구용 비스포스포네이트는 투여 5년 후에 시행하도록 권고했다. NOGG는 “FLEX, HORIZON 연구 등의 근거를 분석한 결과 비스포스포네이트 투여기간은 3~5년으로 권고했다”고 설명했다.

이 투여기간은 75세 이상, 고관절 또는 척추골절 병력, 치료기간 중 1회 이상 저외상성 골절, 경구용 글루코코르티코이드 ≥ 7.5mg 프레드니손을 투여받고 있는 경우에도 동일하게 적용할 수 있다.

글루코코르티코이드 유발성 골다공증

가이드라인에서는 글루코코르티코이드 유발성 골다공증에 대해서는 별도의 섹션으로 정리했다. 쇠약성 골절 병력 또는 고용량 글루코코르티코이드(프레드니손 7.5mg/day 이상) 복용 중인 70세 이상 남녀 환자에게 골보호치료를 고려하고, 골절 고위험군에서는 글루코코르티코이드 치료와 함께 골보호 치료를 시행한다. 이 경우에도 알렌드로네이트와 리세드로네이트를 1차로 적용하고 금기사항이 있거나 내약성이 없을 때는 졸레드론산이나 테리파라타이드를 대체 전략으로 적용한다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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