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골다공증성 골절 예방에 비스포스포네이트 강조
  • 임세형 기자
  • 승인 2018.05.03 17:24
  • 호수 61
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미국내과학회(ACP)는 2017년 저골밀도(low bone density) 또는 골다공증 치료 가이드라인을 발표한 바 있다. 2008년판을 업데이트 한 것으로 총 6개 권고사항을 제시했다. 가이드라인에서는 궁극적으로 골밀도가 낮거나 골다공증이 이환된 여성 환자의 골절예방을 위해 적극적인 약물요법을 권고했다. 또 골밀도가 낮거나 골다공증 이환 남성 환자에서도 약물요법을 권고했다. 특히 장단기 약물요법의 위험 대비 혜택에도 초점을 맞춰 권고사항을 제시했는데 주요 치료전략으로는 비스포스포네이트와 데노수맙을 꼽았다. 비타민 D 또는 칼슘은 보조제로 유효하다고 제시했다. 단 펩타이드 호르몬, 에스트로겐, 선택적에스트로겐수용체조절제(SERM)는 혜택 대비 위험이 높다며 권고하지 않았다.

1차약물

다수의 근거에서 T score ≤ -2.5 또는 쇠약성 골절(fragility fracture)을  경험한 경우 약물요법은 추가적인 골소실과 골절 위험 감소혜택을 보였다. ACP는 첫 번째 권고사항을 통해 1차 치료약물로 알렌드로네이트, 리세드로네이트, 졸레드론산 등 일부 비스포스포네이트 제제와 새로운 생물학적제제인 데노수맙을 꼽았다. 가이드라인에서는 “이 약물들이 영상의학적으로 평가한 척추 및 비척추, 고관절 골절 발생 위험을 감소시켰다”고 정리했다.

관련 근거들을 분석했을 때 척추골절에는 비스포스포네이트 계열 약물과 데노수맙, 테리파라타이드, 랄록시펜, 비척추골절에는 알렌드로네이트, 리세드로네이트, 졸레드론산, 데노수맙, 테리파라타이드가 혜택이 있는 것으로 나타났다. 또 알렌드로네이트, 리세드로네이트, 졸레드론산, 데노수맙은 고관절 골절 위험을 감소시켰다.

한편 치료로 인한 유해성에도 무게를 뒀다. 우선 데노수맙은 경증 상부 위장관 증상, 발진 및 습진 위험을 높인다. 비스포스포네이트는 경증 상부 위장관 증상, 비정형 전자하골절, 턱의 골괴사증 위험을 높인다. 특히 세부적으로 졸레드론산은 저칼슘혈증, 감기 유사 증상, 관절염, 관절통, 두통, 포도막염 위험 증가, 이반드로네이트는 근육통, 경련, 사지통증을 높일 수 있다고 덧붙였다.

한편 ACP는 비스포스포네이트를 처방할 때 순응도 관리에도 신경쓸 것을 당부했다. 순응도를 떨어뜨리는 인자로는 부작용, 복용의 불편함, 기저질환의 증상부재, 동반질환, 연령, 사회경제적 상황을 꼽았다.

2차약물·보조제

랄록시펜과 이반드로네이트는 관련 근거에서 영상의학적으로 확인된 척추골절을, 테리파라타이드는 척추 및 비척추 골절을 감소시키는 것으로 나타났다. 하지만 모든 골절 발생을 평가했을 때는 혜택이 없었다. ACP는 이 점을 고려해 랄록시펜, 이반드로네이트, 테리파라타이드는 1차약물로 권고하지 않았다.

안전성 측면에서도 유해성이 높다는 점을 강조했다. 테리파라타이드는 상부 위장관 증상, 신장질환, 두통, 고칼슘혈증, 과칼슘뇨증 위험을 높인다. 랄록시펜은 심혈관사건, 혈전색전성사건, 폐색전증, 뇌혈관 사망, 홍조의 위험을 높이는 것으로 정리됐다. 추가적으로 칼시토닌은 더 이상 골다공증 치료에 사용되지 않아 이번 가이드라인에서 제외됐다.

칼슘과 비타민 D는 골절예방 효과가 불충분하지만 보조제로 사용할 수 있다고 정리, 어느 정도 적용할 수 있는 창구를 열어놨다. 칼슘과 비타민 D에 대한 주요 근거는 비스포스포네이트 임상으로 보조제로서의 가능성을 보였다. 단 일부 연구에서는 심근경색증, 신장결석 위험을 높인 것으로 보고됐다.

남성 환자 대상 권고사항

남성 환자에 대한 치료전략도 정리했다. 가이드라인에서는 “남성 환자를 대상으로 한 연구는 많지 않지만, 골밀도가 비슷한 남성과 여성에서 약물치료로 인한 아웃컴이 차이가 있다는 근거 역시 없다”며 남성 환자 치료의 당위성을 강조했다.

관련 근거에서는 남성 골다공증 환자를 대상으로 졸레드론산을 투여한 결과 척추골절이 감소한 것으로 나타났다. 단 비스포스포네이트가 경증 위장관 증상, 비정형 전자하 골절, 턱뼈괴사 등의 유해사건을 발생시킬 수 있다며 조심스러운 투여를 당부했다.

치료기간

골다공증 여성 환자에 대한 약물요법 기간은 5년으로 권고했다. 가이드라인에서는 골다공증 치료의 적정기간을 평가한 직접적인 연구는 없지만, 대부분 5년까지 약물요법의 효과를 보고했다는 점을 들어 치료기간을 5년으로 설정했다.

이와 함께 장기적인 효과도 기대했다. ACP는 “무작위 대조군 임상시험(RCT) 사후분석에서는 알렌드로네이트 치료 환자군에서 새로운 척추골절 발생 위험이 감소했다”며 “일부 환자에서 5년 이상 투여해도 효과를 기대할 수 있다”고 부연했다.

치료기간 중 골밀도 평가를 통한 혜택은 없는 것으로 나타났다. 비스포스포네이트, 랄록시펜, 테리파라타이드 등 치료를 받고 있는 여성 환자에서는 골밀도의 증감은 나타나지 않았지만 궁극적으로 골절은 감소한 것으로 나타났다. 한편 남성 환자를 대상으로 골밀도 변화를 평가한 근거는 없다.

폐경여성 대상 권고사항

폐경여성에게 적용되는 호르몬요법은 골다공증 치료 목적으로는 사용하지 않도록 했다. ACP는 “중간수준 근거에서 폐경 후 골다공증 여성 환자에 대한 에스트로겐 치료는 골절 위험을 감소시키지 못했다”고 정리했다. 이와 함께 “이전 연구들을 통합적으로 분석한 결과 에스트로겐 치료는 골절 위험을 낮췄지만, 대상 환자들이 골다공증 환자보다는 일반적인 폐경 후 여성 또는 골밀도가 감소된 이들을 대상으로 했다는 점에서 논의의 여지가 있다”고 설명했다. 게다가 에스트로겐과 랄록시펜 치료는 정맥혈전색전증 위험을 높일 수 있다는 점도 언급했다.

골감소증·골연화증

65세 이상 골감소증 여성 환자의 치료는 환자의 선호도, 환자의 골절 프로파일, 치료 혜택·위험·비용 등을 고려해서 결정한다. 근거에서는 골감소증(T score -1.0~-2.5) 여성 환자에서 리세드로네이트 치료가 골절 위험을 감소시키는 것으로 나타났다. 골연화증이 있는 폐경 여성을 대상으로 한 4개 대규모 무작위 대조군 임상시험의 2년 추적관찰 자료를 사후분석한 결과 리세드로네이트는 쇠약성 골절 위험을 유의하게 감소시켰다(위약 대비 73% 감소). 골다공증 여성에서도 리세드로네이트의 치료는 유의한 효과를 보였다.

ACP는 “진행성 골연화증 동반 여성 환자를 대상으로 한 리세드로네이트의 효과를 평가한 근거가 사후분석이라는 제한점은 있지만 골절 감소효과는 다른 비스포스포네이트와 유사할 것”이라고 평했다. 단 “골연화증의 정도에 따른 골손실 및 골절 위험의 범주가 다양하고 연령 역시 위험인자로 역할을 하는만큼 추가적인 연구는 필요하다”고 덧붙였다.

이를 종합해 현재 제한적인 근거를 분석한 결과 골절 위험이 높은 골연화증 여성 환자에 대한 치료가 위험 대비 효과가 가장 클 것이라고 전망하며 “65세 이상 경증 골연화증 여성 환자에 대한 치료만큼 65세 미만 중증 골연화증 환자에서도 효과가 클 것”이라고 부연했다.

추가적으로 임상현장에서 전문가들은 FRAX 등 다양한 도구를 통한 평가결과와  환자의 골절 위험인자를 종합적으로 고려할 것을 당부했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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