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관상동맥질환 환자의 심혈관사건 예방을 위한 전략충북의대 배장환 교수(충북대병원 순환기내과)
  • 임세형 기자
  • 승인 2018.06.07 17:11
  • 호수 62
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Article Summary

안정형 관상동맥질환 환자의 심혈관사건 예방을 위한 전략으로는 베타차단제, 안지오텐신전환효소억제제(ACEI, angiotensin converting enzyme inhibitor) 또는 안지오텐신수용체 차단제(ARB, angiotensin receptor blocker), 티아지드계(thiazide diuretics) 또는 티아지드 유사 이뇨제(thiazide like diuretics)등의 고혈압 약물이 권고되고 있다. 하지만 일각에서는 관상동맥질환 환자에서 각 고혈압 약물의 병용요법에 대한 근거가 아직 충분하지 못하다고 한다. 이런 가운데 안정형 관상동맥질환 환자에게 베타차단제와 ACEI 병용요법의 효과를 평가한 연구의 결과는 진료수행에 중요한 근거가 될 수 있다. EUROPA 연구의 하위분석(Am Heart J. 2015)1에서 안정형 관상동맥질환 환자를 대상으로 베타차단제와 페린도프릴 병용요법의 심혈관 사망, 비치명적 심근경색증, 심장발작 후 소생 관련 위험을 평가한 결과, 베타차단제와 페린도프릴 병용요법은 베타차단제와 위약군 병용대비 임상종결점을 24%(HR 0.76; 95% CI, 0.64-0.91; P=0.002) 낮추었다. 추가적으로 치명적 또는 비치명적 심근경색증 위험은 28%(HR 0.72; 95% CI, 0.59-0.88; P=0.001), 심부전 입원 위험은 45% 낮았다(HR, 0.55; 95% CI, 0.33-0.93; P =0.025). ADVANCE, EUROPA, PROGRESS 통합분석 연구(Cardiovasc Drug Ther. 2017)2에서도 이와 동일한 경향이 보였다. 평균 4년 추적관찰 한 결과, 베타차단제와 페린도프릴 병용군은 베타차단제와 위약 병용군에 비해 심혈관 사망 위험이 27% 낮았으며(HR 0.73; 95% CI, 0.61-0.85; P=0.04), 모든 요인 사망 위험은 22% 낮았다(HR 0.78; 95% CI, 0.68-0.88; P=0.02).

논평 
심혈관계 질환은 이상지질혈증, 비만, 고혈압, 당뇨병, 흡연과 같은 위험인자(Risk factor)에서 시작된다. 따라서 개별 위험인자를 초기에 잘 관리하는 것뿐 아니라, 위험인자를 전체적으로 잘 조절하는 것이 심혈관계 질환의 발생을 예방하고 이에 의한 사망률을 낮추는데 매우 중요하다.

그 중, 고혈압의 경우는 단순히 혈압을 낮추는 것 만으로도 장기간 사망의 위험을 낮출 수 있는데 이 때 혈압을 최대로 감소시키는 것이 중요하다. 혈압 강하와 임상적 예후는 직접적 연관관계를 가지지만, 그 중에서 ACEI와 ARB에 대한 연구를 고찰해보면 같은 정도로 혈압을 낮추더라도 약물마다 주요임상사건 발생에 미치는 영향이 다르다는 것을 알수있다.

2007년 Hypertension3지에 게재된 메타분석에서는 ACEI와 ARB가 혈압을 낮추면 주요혈관사고를 줄인다고 보고되었다. 하지만 혈압강하 정도를 0으로 보정했을 때 ACEI가 ARB보다 주요혈관사고를 추가적으로 줄인다는 결과가 있다. 즉, ACEI는 혈압 강하 외의 효과가 있다는 것이다.

특히 심부전이 없는 심혈관계 질환 발생 고위험 환자에 대한 메타분석4을 보면 ACEI는 심근경색증, 심부전, 사망위험을 감소시키는데 ARB보다 우위에 있다. 그런데 이 결과는 페린도프릴로 진행했던 EUROPA, PROGRESS 연구와 라미프릴로 진행했던 HOPE연구의 결과에 기인한다. 특히 페린도프릴로 진행했던 EUROPA 연구는 기저 수축기혈압이 137mmHg로 높지 않고, 심혈관계 질환을 예방하기 위한 보조적 약제를을 많이 사용하고 있었다. 그럼에도 불구하고 추가적인 위험을 감소시키는 것은 매우 의미 있는 결과라 생각한다.

ACEI, ARB의 효과 차이는 기전적으로 설명할 수 있는데, ARB의 경우 안지오텐신 II type 1(AT1) 수용체만 선택적으로 차단하기 때문에 보상기전에 의해 증가된 안지오텐신 II는 type 2, 3, 4 수용체를 더 자극하게 된다. 이 경우, 혈전형성의 증가와 죽상경화반의 파열 취약성을 증가시켜서 급성관동맥증후군이 발생될 가능성을 높일 수 있다. 반면에 ACEI의 경우는 브라디키닌을 증가시켜 내피기능 및 체내혈전용해기능(Fibrinolysis)을 더욱 호전시킬 수 있다. 이것이 심근경색증과 사망 사건의 발생 억제에 ACEI와 ARB가 다른 결과를 보이는 이유에 대한 일반적인 기전적 설명이다.

2017년 Circulation5에 “ARB는 심혈관사고와 사망의 위험을 낮추지 못하고 단지 혈압만 떨어트릴 뿐이다.”라는 Martin H. Strauss의 주장과 “ACEI와 ARB를 직접비교 했을 때 차이가 없으며, ACEI가 효과적인 것만큼 ARB도 효과를 낼 수 있다”라는 Franz H. Messerli의 주장이 나란히 게재된 바 있다. 이러한 대가들의 상반된 결과를 보아도 ACEI가 먼저인가 ARB가 먼저인가는 아직까지도 논쟁 중인 풀리지 않은 숙제임을 알 수 있다 하지만 현재까지 축적된 임상근거를 바탕으로 안정형 관상동맥질환 임상진료지침, ST분절 상승형 심근경색증 임상진료지침 등에서 ACEI가 ARB보다 우선적으로 명확하게 권고되고 있다(Class I, A). 또한 안정형 관상동맥질환 환자가 이전에 심근경색증이 있었다면, 예방치료를 위해 베타차단제를 권고하고 있으며 ST분절 상승형 심근경색증 환자의 경우도 좌심실 수축부전을 동반하면 즉각적으로 ACEI와 함께 베타차단제로 치료할 것을 권고하고 있다.

EUROPA연구에 등록된 관상동맥질환 환자 중 62%가 베타차단제로 치료 받고 있었다. 이 환자군을 추가 분석한 하위연구1에서는 베타차단제만으로 치료하는 것보다 베타차단제와 ACEI, 즉 페린도프릴을 병용했을 때, 1차 종료점인 심혈관 사망, 비치명적 심근경색증, 심장발작 후 소생에 대한 누적발생률이 유의하게 낮아진 것으로 보고 되었다. 또한 안정형 협심증, 당뇨병, 뇌졸중 환자를 대상으로 페린도프릴로 진행했던 대규모 연구에서 베타차단제를 복용하고 있는 환자들을 추가 분석한 결과2를 보면, 베타차단제와 페린도프릴 병용치료가 기존치료에 베타차단제만을 사용한 치료군 보다 사망률을 낮추는데 효과적이었다.

결론적으로 안정형 관상동맥질환 및 심근경색증 가이드라인에 입각한 치료에서 ACEI는 ARB에 비해 우선적으로 사용이 권고된다. ACEI는 환자들에게 꼭 필요한 약물이지만, 간혹 기침으로 약물을 교체해야 하는 경우가 있다. 따라서 환자를 진료할 때, 복용하는 약물의 이점과 부작용을 명확하게 설명해주는 것이 차후의 불필요한 오해나 순응도의 감소를 줄이는 길이라 사료된다.

또한 심혈관계 질환을 예방하기 위한 약제를 선택할 때, 안전한 병용 요법 또한 고려해야 할 요소이다. 페린도프릴과 베타차단제 병용요법은 주요 심혈관사고 위험을 감소시키는데 근거가 있어 또 하나의 치료 전략으로 고려할 수 있겠다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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