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한국인 심근경색증에 맞는 예방·치료전략에 눈돌려야전남의대 안영근 교수(전남대병원 순환기내과)
  • 임세형 기자
  • 승인 2018.06.07 18:30
  • 호수 62
  • 댓글 0
한국인 급성 심근경색증 등록사업연구(KAMIR)가 시작된지도 10년이 넘었다. 다수의 연구들을 관통하는 주요 핵심은 한국인 급성 심근경색증 환자의 특징, 임상적 예후가 서양인 환자와 다르다는 점이다. 때문에 서양인 환자와의 차이점에 입각한 별도의 치료전략이 필요하다. 전남의대 안영근 교수(KAMIR 주요 부연구자)는 “KAMIR 연구의 주요결과는 임상현장에서 적절한 예방 및 관리전략에 도움을 줄 수 있을 것”이라며 연구의 의미를 강조했다.

KAMIR 연구에서 나타난 국내 심근경색증 환자의 위험인자 경향을 정리한다면?

우선 고혈압은 심근경색증 환자의 중요한 원인인자다. 국내 심근경색증 환자에서는 고혈압 동반율이 3분의 1 수준까지 보고된 바 있다. 세계적으로 혈압을 가능한 낮게 조절하는 것이 좋은가에 대한 논의가 진행되고 있는 가운데, KAMIR 연구에서는 고혈압을 동반된 환자의 혈압을 정상수준 밑으로 조절했을 때 오히려 환자의 예후에 더 좋지 않은 것으로 나타났다. J-curve의 경향성을 보이는 것으로 이해해야 한다.

당뇨병 역시 적정수준으로의 조절이 필요한 것으로 나타났다. 당화혈색소(A1C)를 6.5% 미만으로 강하게 조절할 경우 저혈당 위험이 높아졌고 환자의 예후에도 좋지 않은 영향을 미쳤다. 큰 틀에서는 심근경색증이 오기 전에 혈압, 혈당을 적절하게 조절해 고혈압과 당뇨병을 예방하는 것이 중요하다고 생각한다.

이상지질혈증에서 스타틴 전략에 대한 논의가 있다

스타틴 강도는 국내 상황에 맞게 조정할 필요가 있다고 본다. 미국 등 서양 가이드라인에서 제시하고 있는 아토르바스타틴, 로수바스타틴 등 고용량, 고강도 치료전략들은 안전성은 입증됐다고 본다. 하지만 고용량 스타틴 사용에 대해서는 동서양의 차이가 있다고 본다. 삶의 질을 고려했을 때 서양에서 사용되는 고용량보다 동양에서는 조금 낮은 용량을 적용해도 유사한 효과를 보이면서도 삶의 질에서는 더 좋은 경향을 기대할 수 있다. 고용량 스타틴을 사용하면 근육병증 위험도 높아진다. 이런 점을 고려할 때 서양에서 사용되는 고용량보다 낮은 용량을 사용해도 될 것으로 본다.

또 동양인 환자들은 서양인보다 LDL 콜레스테롤이 낮은 경향을 보인다. 그리고 HDL 콜레스테롤이 굉장히 낮거나 중성지방이 높은 경향을 보인다. 즉 서양 환자들과 다른 패턴을 보이기 때문에 차별적인 치료전략을 개발하는게 중요하다고 본다. 한국지질동맥경화학회 치료전략에서 비스타틴계열 약물을 권고하고 있는 부분은 스타틴으로 LDL 콜레스테롤을 강하시키는 것만으로는 부족하다는 점을 반영한 사례로 생각된다.

RAAS 억제제를 비교한 연구도 있다

전반적으로 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)와 안지오텐신수용체차단제(ARB)는 효과가 비슷하다. 하지만 가이드라인에서는 1차약물로 ACEI를 권고하고 기침 부작용이 있을 경우 ARB로 바꾸도록 하고 있다. 즉 효과는 비슷하지만 1차 선택약물로 ACEI를 제시하고 있는 것 이다.

하지만 동양인에서는 ACEI로 인한 기침발생 빈도가 높다. 기침발생 빈도가 높아지면 약물의 순응도가 떨어질 확률이 높아진다. 약물복용 중단위험이 높다는 것인데 ACEI와 ARB 간 약물효과 평가에 순응도가 미치는 영향도 참고할 필요가 있다.

심근경색증에서는 PCI가 주요 치료전략으로 자리잡혀 있다. PCI와 관련된 최근의 핵심은 무엇인가 

최근 심근경색증에서는 티카그렐러, 프라수그렐이 강력한 효과를 보이면서 임상현장에서 적용되고 있고, KAMIR 연구에서도 한국인 환자에서 티카그렐러와 프라수그렐의 약물효과를 비교한 바 있다. 스타틴과 같은 같은 방향성을 가지는 문제로, 서양인에 비해 더 적은 용량으로도 동일한 효과를 얻을 수 있다는 가능성이 제시되고 있다.

약물용출 스텐트 시술 후 이중항혈소판요법은 일반적으로 12개월 동안 아스피린 기반 전략이 적용되지만 일부 스텐트의 경우는 6개월, 짧게는 3개월만 사용할 수 있다는 가능성도 제시되고 했다.

한편 실로스타졸은 티카그렐러, 프라수그렐이 출시되기 전에 널리 사용됐다. 아스피린, 클로피도그렐과 함께 삼중항혈소판요법으로 당뇨병을 비롯한 심근경색증 고위험군에게 3~6개월 투여하고 이후 이중항혈소판요법으로 전환해 적용하는 전략으로 사용한다.

1차 의료기관의 역할을 정리한다면?

KAMIR 연구에서 나타난 한국인 환자들의 혈압, 혈당, 지질 특성을 기반으로 적절한 예방 및 유지관리에 초점을 맞추는 것이 중요하다고 생각한다. 심근경색증이 발생하기 전 예방은 물론 심근경색증 발생 후 PCI를 시행한 후에 혈압, 혈당, 지질 등을 적절하게 유지하는 것에서도 1차 의료기관의 역할이 중요하다. 지속적으로 발표될 KAMIR 연구 결과들이 항고혈압제, 스타틴, 항혈소판제의 투여전략에 대해 현실적인 치료가이드를 제공해 줄 수 있다고 생각한다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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