고혈당은 당뇨병 유무에 관계 없이 급성 심근경색증 환자에서 사망위험도와 밀접한 관계가 있다고 보고돼 왔다. 여기에서 고혈당은 스트레스에 의한 혈당의 증가와 당뇨병 환자에서 혈당조절 불량으로 인한 고혈당이 모두 포함되며, 특히 당뇨병이 없는 환자에서의 고혈당은 스트레스의 정도를 또한 반영하므로 임상적으로 시사하는 바가 크다고 할 수 있다.

하지만 많은 임상연구에서 당뇨병 환자 혹은 당뇨병이 없는 환자라도 혈당을 적극 조절해서 정상화하도록 하는 치료가 급성 심근경색증 환자 혹은 기타 중환자들에서 일관되게 사망률을 감소시키지는 못하였다. 또한 적극적인 혈당조절에 항상 수반되는 저혈당의 발생증가는 오히려 사망률의 증가와 관련성이 높을 것이라는 것이 꾸준하게 제기돼 왔다.

이 뿐만 아니라 저혈당 환자에서 병태생리와 연관시켜 볼 있는 QT간격의 연장, 카테콜아민 농도의 증가, 그리고 저칼륨혈증 등은 심장 부정맥의 발생과 연관성이 있을 것이라는 주장과 함께 동물실험들에서는 심한 저혈당과 관련된 부정맥, 또한 제1형 당뇨병 환자에서 과거에 보고됐던 dead-in-bed syndrome 등이 자주 거론돼 왔다. 그 외에도 저혈당에 의해서 혈소판의 활성화, 혈액응고인자(factor VIII 및 von Willebrand factor)의 증가, 그리고 싸이토카인 농도의 증가, 혈관내피세포기능부전과 관련된 endothelin-1의 증가나 활성산소의 증가들이 실험적 연구들에 의해서 보고된 바가 있어서 급성 심근경색증 환자에서 고혈당뿐만 아니라 저혈당 또한 사망위험도의 증가와 관련성이 있다.

따라서 급성 심근경색증 환자에서 혈당과 사망 위험도의 관련성은 흔히 ‘U’자 모양의 분포를 보인다고 보고돼 왔다. 물론 분포의 형태는 혈당측정 시 환자의 상태나 치료 프로토콜, 포함된 환자의 특성, 혈당조절 여부나 혈당조절 목표 등에 따라서 분포 모양은 J자나 역 J자 모양을 취할 수도 있을 것이다.

저자는 KAMIR 데이터를 이용해 급성 심근경색증 환자 입원 당시에 측정한 혈당자료를 기반으로, 저혈당과 당화혈색소 측정치 기준 입원 전 3개월 이내의 혈당상태를 감안해 30일 사망률을 분석해 발표한 바 있다. 이 연구에서는 KAMIR 뿐만 아니라 KorMI(the Korea Working Group on Myocardial Infarction) 연구 등록환자도 포함해 3만 5000명에 가까운 급성 심근경색증 환자를 분석했는데 환자군을 입원 혈당을 기준으로 5개 그룹으로 나누어서 비교했다(＜70; 70-139; 140-199; 200-259; 260mg/dL).

분석결과 30일 사망률은 혈당이 가장 낮은 저혈당군과 혈당이 가장 높은 고혈당군에서 다른 군들에 비해 더 높았는데 특히 저혈당군에서 사망률이 가장 높았으며 여러 임상적 변수들에 대해서 보정해도 마찬가지였다. 또 한 가지 흥미로운 점은 고혈당군과 저혈당군을 각각 입원 전 혈당상태를 고려해 혈당조절이 불량한 군(당화혈색소 8% 이상)과 혈당조절이 양호한 군(당화혈색소 6.5% 미만)으로 각각 나누었을 때 입원 전에 혈당조절이 불량하면서 입원 당시에 혈당이 70mg/dL 미만으로 저혈당을 보였을 때 사망 위험도가 특히 더 증가했으며 혈당조절이 양호하더라도 입원 당시에 저혈당을 보였던 환자에서 사망 위험도가 높았다. 그 외에도 추가로 분석한 결과 입원기간 사망률에서도 위 그림처럼 전형적인 패턴을 보였다.

따라서 본 연구가 시사하는 바는 급성 심근경색증 환자에서는 입원 당시에 고혈당과 저혈당을 보이는 환자에서 특히 사망률이 높으며 당화혈색소만을 가지고 환자를 평가하기는 어렵다. 특히 질환의 중증도와 저혈당이나 고혈당이 관련성이 있을 가능성을 대사적 이상과 같이 고려해야 하며 장기적인 치료에 있어서도 개별화된 환자 중심의 대사적 관리가 필요해 보인다. 하지만 급성 심근경색증 등록환자 연구의 성격상 당뇨병 환자의 약물치료와 혈당조절 상태를 장기적이고 체계적으로 관찰하고 이에 따라서 장기 임상결과를 분석하는 데는 아직 보완할 사항들이 있어서 향후 이런 사안들에 대해서는 당뇨병 전문가들과 공동연구와 프로토콜 개발이 필요해 보인다.

다만 최근에 저혈당을 일으키지 않으면서 혈당조절 효과뿐만 아니라 심혈관질환이나 고위험 환자에서 심혈관질환의 발생과 심혈관질환에 의한 사망률을 감소시킨다고 보고된 약제들을, 특히 급성 심근경색증 환자와 같은 고위험 환자에서는 우선적으로 고려하도록 하는 권고안이 미국당뇨병학회 가이드라인에 반영돼 발표된 바가 있어, 특히 급성 심근경색증 환자에서 고혈당과 저혈당을 주의하면서 입원기간 동안 안정화가 되면 이러한 효과가 입증된 약제(empagliflozin 및 liraglutide)를 우선적으로 고려할 필요성이 있다.

참고문헌

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