세계만성폐쇄성폐질환기구(GOLD)가 만성폐쇄성폐질환(COPD) 가이드라인 2018년 업데이트판을 발표했다. 올해 GOLD 가이 드라인은 2017년판에 대한 세부 업데이트(minor revision)다. 2017년 GOLD 가이드라인의 주요 내용은 계승하면서 2016년 1월 ~2017년 7월에 발표된 새로운 근거들을 추가했고, 일부 권고사항을 다듬었다. 변화가 있었던 부분은 질환의 정의부터 악화관리 전략, 비침습적 기계환기 전략 등이다. 다수의 업데이트 중 미세먼지와 COPD의 연관성에 대한 근거에 무게를 뒀고, 치료전략에서는 3제요법의 혜택을 강조했다.

COPD 위험인자

GOLD는 COPD의 위험인자로 유전자 인자, 연령 및 성별, 폐성장, 사회경제적 상태, 천식 및 기도과민성, 만성 기관지염, 감염, 바이오메스 등을 제시하고 있다. 올해 가이드 라인에서는 도시의 공기오염에 무게를 뒀다.

GOLD는 “높은 수준의 도시 공기오염은 심질환 또는 폐질환이 있는 환자에게 유해한 것으로 나타났지만, COPD의 위험인자인지는 명확하지 않았다. 하지만 최근 연구에서는 미세먼지가 COPD 유병률에 유의한 연관성을 보였다”며 미세먼지의 영향을 강조했다.

관련 근거는 중국에서 진행된 교차분석 연구(Thorax 2017;72:788-795)다. 연구에 서는 PM 10/2.5 미만의 미세먼지 노출과 COPD 유병률 간 연관성을 평가했다.

연구에서 20세 이상 COPD 환자 5993명을 분석한 결과 PM 2.5 노출 정도가 35㎍/㎥ 이하인 그룹 대비 35~75㎍/㎥인 경우 유병률이 2.4배(OR 2.416, 95% CI 1.417-4.118), 75

㎍/㎥ 초과인 이들에서는 2.5배 높았다(OR 2.530, 1280-5001). PM₁을 미세먼지 기준으로 평가했을 때는 50㎍/㎥ 이하 노출 대비 50~150㎍/㎥ 노출군에서 COPD 유병률이 2.4배 높아(OR 2.442, 1449-4117) 미세먼지 노출량 증가에 따른 COPD 위험 증가에 대한 일관된 경향을 보고했다.

연구에서는 “PM 2.5 노출량이 10㎍/㎥ 증가할 때마다 1초강제호기량(FEV₁)은 26mL, 노력성호기량(FVC)은 28mL, FEV₁/FVC 비율도 0.09% 감소했다”고 정리했다.

환자평가

환자군 분류전략은 동일하다. 폐기능검사후 기류제한 정도를 평가하고, 증상평가 및악화위험을 함께 평가해 환자군을 A, B, C, D 로 구분한다. 최초의 폐기능 검사는 기관지 확장제 사용 후 FEV₁/FVC를 측정한다. 수치가 0.7 미만일 경우 COPD로 진단하는데 가이드라인에서는 가능한 2회의 FEV₁/FVC 측정을 권고했다. 첫 번째 FEV₁/FVC 측정에서 0.6~0.8인 경우, 일부 환자에서는 생물학적 다양성으로 인해 측정 결과가 바뀔 수 있다는 설명이다. 기관지확장제 사용 후 FEV₁/FVC 가 0.6 미만일 경우에는 0.7 이상으로 즉각적 으로 높아지지는 않는다는 점도 언급였다.

이와 함께 악화력 평가에서 2017년 가이 드라인에서는 악화력 구분 기준을 전체 악화 력(exacerbation history)으로 명기했던 부분을 2018년 가이드라인에서는 중등도~중증 악화력(moderate/severe exacerbation history)으로 수정했다.

이와 함께 환자의 악화빈도에 대한 가장 강한 예측인자가 전년도 악화횟수라는 점을 강조했고, FEV₁ 상태에 따라 악화빈도도 영향을 받는다는 점도 재차 언급했다.

복합제 혜택 강조

안정형 COPD 환자에 대한 치료전략은 동일하다. 기관지확장제가 핵심 전략으로 속효 성/지속성 베타-2작용제(SABA, LABA), 속효성/지속성 항콜린제(SAMA, LAMA), 속효성 베타-2작용제/항콜린제 복합제(SABA/ SAMA), 지속성 베타-2작용제/항콜린제 복합제(LABA/LAMA), 메틸잔틴, 지속성 베타-2작용제/흡입 코르티코스테로이드 복합제(LABA/ICS)를 제시했고, 경구용 제제인 PDE-4 억제제도 적용가능한 약물로 제시했 다. ABCD 환자군에 적용되는 약물전략 구성도 동일하다.

GOLD 2018년 가이드라인에서는 치료전 략의 중추라고 할 수 있는 LABA/LAMA, 그리고 D군에서 새롭게 부각되고 있는 LABA/ LAMA/ICS 복합제의 혜택을 뒷받침해줄 수있는 근거를 추가했다. LABA/LAMA 복합제의 혜택에 대해서는 PINNACLE-1, 2 연구의 분석결과(Chest 2017;151:340-357)를 근거로 더했다. PINNACLE-1, 2 연구는 무작위 이중맹검 위약군 대조 3상임상으로 LABA/ LAMA 복합제인 포르모테롤/글리코피로레이트 9.6/18mcg의 효과와 안전성을 평가했 다. 대조약물은 포르모테롤 9.6mcg, 글리코피로레이트 18mcg, 위약 또는 티오트로피움 18mcg였다.

24주 시점 최저 FEV₁ 변화를 평가한 결과 포르모테롤/글리코피로레이트 복합제는 위약, 포르모테롤, 글리코피로레이트 대비 유의한 최저 FEV₁ 개선효과를 보였고 이는 PINNACLE-1, 2 연구에서 일관되게 관찰됐 다. 이를 기반으로 GOLD는 “중등도~고도중증 COPD 환자에서 LABA/LAMA 복합제가 각각의 단일요법보다 삶의 질 개선효과가 컸다”고 정리, 가이드라인에 포함시켰다.

LABA/LAMA/ICS 3제 복합제에 대해 서는 TRINITY(Lancet 2017;13:1919-1929), FULFIL(Am J Respir Crit Care Med 2017;15:438-446) 2개 연구를 근거목록에 추가했다. GOLD는 이 연구들을 기반으로 “증상성 COPD 환자 중 FEV₁ 50% 미만이면서 악화병력이 있는 이들에서 3제 복합제가 티오트로피움 대비 임상적 혜택을 보였다.

또 진행성 COPD에서 3제 복합제가 LABA/ ICS 복합제 보다 혜택이 컸다”는 내용을 가이드라인에 적시했다.

TRINITY 연구에서는 ICS인 베클로메타손과 LABA 포르모테롤, LAMA 글리코피로니움 복합제와 베클로메타손/포르모테롤 복합제 + 티오트로피움, 티오트로피움 단독전 략을 비교했다. 그 결과 3제 복합제가 티오트 로피움, 3제 병용전략 대비 중등도~중증 악화율을 유의하게 감소시켰다.

FULFIL 연구에서는 ICS 플루티카손, LABA 빌란테롤, LAMA 유메클리디니움 3제 복합제와 ICS 부데소니드, LABA 포르모테롤 복합제를 비교했다. 그 결과 3제 복합제군이 치료 24주 후 최저 FEV₁, 호흡기 설문조사인 SGRQ 척도, 중등도~중증 악화율에서 2제 복합제 대비 통계적으로 유의한 차이를 보였다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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