세계천식기구(GINA)가 천식 가이드라인을 업데이트했다. 큰 틀의 정의, 진단, 치료전략의 골조는 바꾸지 않은 가운데 지난해 GINA 가이드라인 이후 발표된 근거들을 기반으로 위험인자, 진단, 치료전략 등에 새로운 내용들이 추가됐다. 천식 악화에 대한 위험인자 관련 내용이 정비됐고, 호기산화질소(FENO)를 활용한 내용이 추가됐다. 치료전략에서는 흡입 코르티코스테로이드(ICS)/지속성 베타-2작용제(LABA)의 효과와 안전성이 강조됐고, 새로운 항체약물이 더해졌다.의 대부분은 한국인을 대상으로 시행된 임상연구가 아니므로 향후 우리나라 고혈압 환자들을 대상으로 한 연구가 필요하다.

ICS/LABA

올해 GINA 가이드라인에서는 치료전략중 Step 3~5에 관련된 근거가 추가됐다. 미국식품의약국(FDA)에서 시행한 ICS/LABA의 안전성 관련 결과를 추가한 것으로 step 3·4에서 ICS/LABA 전략의 위치가 공고해졌 다는 평이다.

Step 3은 1~2개의 조절제(controller)에 완화제(reliever)를 추가하는 전략이다. GINA 알고리듬에서는 저용량 ICS/LABA를 조절제 로, 필요할 경우에 투여하는 SABA 완화제로 적용할 것을 권고했고, 또는 저용량 ICS/포 르모테롤을 제시했다. 6~11세의 소아환자의 경우에는 중간용량의 ICS와 함께 필요한 경우 SABA를 투여하는 전략을 권고했다.

구체적으로는 ICS/LABA를 유지전략으로, 필요할 때 투여하는 SABA를 완화제로 투여 하고, ICS/포르모테롤은 유지요법과 완화제로 적용할 수 있다. 가이드라인에서는 “악화 위험이 높은 환자에서 ICS/포르모테롤 전략은 저용량 ICS 대비 비슷한 천식 조절효과를 보이면서도 악화 위험을 감소시키는 것으로 나타났다. 특히 필요할 때마다 투여하는 SABA 대비 ICS/ LABA가 증상 및 폐기능 개선을 보였고, ICS 단독요법 대비 악화 위험을 감소시켰다”고 근거를 요약했다.

Step 4는 완화제에 2개 이상의 조절제를 추가하는 전략이다. 알고리듬에서는 1차적 으로 중간용량 또는 고용량 ICS/LABA를 조절제로 적용하고, 필요할 경우 SABA를 투여 한다. 하지만 권고사항에서는 성인 및 청소년 환자에게 저용량 ICS/포르모테롤을 적용 하거나, 중간용량 ICS/LABA + SABA를 사용할 것을 우선적으로 권고했다. 소아 환자는 전문가에게 전원한다.

GINA는 관련 근거를 분석한 결과 “전년도 1회 이상 악화가 있었던 성인 및 청소년 환자에서 저용량 ICS/포르모테롤은 유지전 략인 ICS/LABA나 고용량 ICS보다 악화율을 감소시킨 것으로 나타났다. Step 3의 부데소니드/포르모테롤 또는 베클로메타손/포르모테롤이 여기에 해당하는데 필요할 경우 용량을 증량하는 것으로 적용할 수 있다”고 부연했다. 저용량 ICS/LABA + SABA로 적절하게 조절되지 않을 경우에는 ICS/LABA 용량을 증량할 것을 당부했다.

항체약물

Step 5는 더 높은 수준의 치료가 필요하거나 추가전략을 시행하는 단계다. 이 단계에는 다양한 항체 약물들이 권고되고 있는데, 올해 GINA 가이드라인에서는 벤랄리주맙이 새로운 항체약물로 추가됐다.

항인터루킨(IL)-5 수용체 치료제인 벤랄 리주맙은 항인터루킨(IL)-5 치료제인 메폴리주맙과 레슬리주맙과 함께 Step 4로 조절 되지 않는 중증 호산구성 천식에 투여한다.

이외 항면역글로불린 E(IgE) 제제인 오말리주맙은 Step 4에서 조절되지 않는 6세 이상 중등도~중증 알레르기성 천식환자에게 추가 한다는 내용은 유지됐다.

GINA 가이드라인에서는 “메폴리주맙과 벤랄리주맙은 피하투여로 12세 이상에게, 레슬리주맙은 정맥투여 전략으로 18세 이상에게 적용한다”며 연령대에 따른 투여기준을 강조했다.

한편 ICS/LABA로 증상이 조절되지 않을 경우 12세 이상의 환자에서는 지속성 항무스칼린제(LAMA)인 티오트로피움 추가도 대표적인 Step 5 전략으로 권고된다. 다른 LAMA에 대해서는 근거가 없는 상황으로, ICS/LABA에 티오트로피움을 추가할 경우 폐기능도 개선되고 경구용 코르티코스테로 이드가 필요한 중증 악화 발생까지의 시간도 지연되는 것으로 나타났다.

천식 악화 위험인자

천식 악화 관련 위험인자의 개념도 새롭게 정리됐다. 천식 악화에 대한 위험인자는 큰틀에서는 동일하게 제시됐지만, 올해 가이드 라인에서는 ‘증상이 조절되지 않는 천식 증상(uncontrolled asthma symptom)’은 악화의 가장 중요한 위험인자라고 적시하며 가장 중요한 인자라는 점을 강조했다. 부각시켰다. 이외 인자들도 동일하게 제시했지만, 증상이 없어도 악화를 발생시킬 수 있는 추가적인 교정가능한 위험인자로 정리했다.

구체적으로는 △높은 속효성 베타-2작용 제(SABA) 사용빈도 △적절하지 않은 ICS 사용·ICS를 처방받지 않는 경우·낮은 순응도· 적절하지 않은 흡입기 사용 △낮은 1초강제호기량(FEV₁＜60%) △주요 정신건강질환 또는 사회경제학적 문제 △민감도가 높은 환자애서 흡연, 알레르겐 노출 △동반질환(비만, 만성 비부비동염, 알레르겐) △객담 또는 혈중 호산구 수치 △높은 FENO 수치(ICS 투여 중인 알레르기성 천식 성인에서) △임신을 제시했다.

세부적으로 비부동염은 만성이라는 단서를 추가했고, 객담 또는 혈중 호산구 수치, 높은 FENO는 각각 별도의 위험인자로 구분됐다.

이와 별도로 고정 기류제한에 대한 위험인 자에서는 기존 부족한 ICS 치료, 흡연, 직업성 분진에 대한 노출, 낮은 FEV₁, 만성 점액 과다분비, 객담 또는 혈중 호산구 수치에 더해 조산, 저체중출산, 과도한 유아의 체중 증가도 추가했다.

FENO

FENO 검사에 대한 내용도 추가됐다.

FENO 검사는 일부 국가에서 광범위하게 사용되고 있다. 이에 관련해 GINA 가이드라인 에서는 “FENO 가이드 치료전략에 대한 메타분석 연구를 검토한결과 소아 및 어린 성인에서는 FENO 가이드 치료전략이 악화를 유의하게 낮추는 것으로 나타났지만, 일부 성인에서는 유의한 차이를 보이지 못했다”고 정리했다.

FENO는 관련 연구에서 객담, 혈중 호산구 수치와 유의한 연관성을 보였지만 FENO 자체로 천식 진단을 할 수 있는지에 대해서는 근거가 명확하지 않다는 것. FENO는 제2형 기도염증을 보이는 천식 환자에서 높은 경향을 보이지만, 천식 외 질환에서도 높게 나타난다(호산구성 기관지염, 아토피, 알레르기성 비염, 습진 등). 게다가 호중구성 천식 등일부 천식 페노타입에서는 높은 수치를 보이지 않고. 흡연, 기관지수축, 알레르기 초기 반응에 해당하는 환자에서는 낮게 나타난다. 바이러스성 호흡기 감염에서는 불명확한 패턴을 보인다.

이에 가이드라인에서는 “FENO 가이드 치료전략을 적용하기 위한 환자군, 관찰기간에 대한 연구가 필요하다”고 제언했다. 단 특정치 않은 호흡기 증상을 보이면서 흡연을 하지 않는 스테로이드 초치료 환자에서 FENO가 50ppb 초과인 경우, 단기간 ICS 반응이 좋게 나타나는 경향을 보였다. 또 흡연하지 않은 임신부에서 월단위의 FENO와 천식조절설문(ACQ) 평가는 ACQ 단독보다 악화횟수의 유의한 감소와 연관성이 있는 것으로 나타났다.

기타 업데이트 사항

위험인자, 치료전략, FENO 외 세부적인 내용의 업데이트도 있었다.

▸알레르기비염 관리에서 비강내 코르티코스테로이드 치료전략은 ICS 치료경험이 없는 환자에서만 천식 아웃컴 개선을 보였다는 내용이 더해졌다..

▸월경성 천식(perimenstrual or catamenial asthma) 세션이 추가됐다.

▸급성 천식 발현 후 추적관찰 세션에서 의료진은 환자들에게 증상 완화제를 주기적으로 사용하기보다 필요할 때만 사용하도록 조언한다고 강조했다.

▸천식-COPD 중복(ACO) 세션에는 새로운 페노타입에 추가할 수 있는 사례가 추가됐 다. 중간 안전성 권고사항에서는 천식 병력을 가진 COPD 환자의 치료전략에 ICS를 포함시킬 것을 권고했다.

▸취학전 소아에 대한 step 3 치료에서는 혈중 호산구 수치 및 아토피는 류코트리엔 수용체 길항제보다 중간 용량 ICS의 단기간 반응을 예측하는데 도움이 된다는 다기관 연구결과가 반영됐다. 이와 함께 일부 국가에서는 치료비용의 차이가 소아에 대한 치료전략 선택에 영향을 미친다는 내용이 더해졌다.

▸천식 예방 세션에서는 임신기간의 생선오일, 다중불포화지방산을 평가한 연구가 추가됐다. 하지만 천명, 천식 또는 아토피의 보호효과는 아직 명확하지 않은 것으로 정리됐다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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