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치료전략 '보완' 으로 환자별 맞춤치료 'Update'- GINA·GOLD 치료전략 유지하며 새로운 근거 추가
  • 임세형 기자
  • 승인 2018.07.03 14:44
  • 호수 63
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기상학적으로 3~5월은 봄으로 구분된다. 흔히 '초목의 싹이 트는 따뜻한 계절'로 묘사되지만, 의학 적으로는 호흡기질환이 호발하는 시기다. 환절기의 급격한 온도변화가 호흡기질환 위험을 높인다는 점은 더 이상 새삼스럽지 않다. 하지만 최근에는 황사, 미세먼지 등 공기오염이 다양한 호흡기질환의 위험을 높인다는 내용이 가이드라인을 통해 공론화되고 있고, 호흡기질환 환자들이 점진적으로 증가하는 양상을 보이고 있다는 역학 연구들은 적극적인 관리의 필요성을 부각시켜주고 있다.

호흡기질환 관리의 필요성에 호응하듯 국내외 관련 기구 및 학회들은 호흡기질환 가이드라인을 지속 적으로 업데이트 하고 있다. 최근 발표된 가이드라인의 핵심내용은 기존 치료전략의 보완이다. 환자 별로 다양한 중증도 및 임상양상을 보이는만큼, 진료현장에서 적용할 수 있는 치료전략의 폭을 넓혔 다는 것. 결과적으로 환자 맞춤치료(personalized medicine)을 완성하기 위한 퍼즐조각을 더했 다는 점에서 의미가 있다는 평이다.

Quality Of Life

호흡기질환에서 맞춤치료가 지속적으로 강조되는 배경은 질환의 관리가 삶의 질과 직결돼 있기 때문이다. 대표적인 호흡기질환으로 꼽히는 천식, 알레르기비염, 만성폐쇄성폐질환 (COPD)에서는 증상을 장기적으로 적절하게 조절해 궁극적으로 삶의 질을 높이는 것을 목적으로 제시하고 있다. 호흡기질환 증상과 삶의 질의 연관성을 보여주는 대목이다.

천식의 경우 만성 기도염증으로 인해 천명, 숨가쁨, 기침 등의 증상이 기류제한과 함께 다양한 시간대에서 다양한 강도로 나타나는데 일상생활에 치명적인 영향을 미치는 것으로 보고되고 있다. 알레르기비염은 재채기, 콧물, 코가려움증, 코막힘이 주요 증상으로 나타나는데 전체 알레르기비염 환자 중 75%의 환자들이 수면장애, 업무활동 장애, 학습장애 등 삶의 질에 영향을 받는 것으로 나타났다. COPD의 경우 mMRC, CAT를 통한 증상평가 자체가 일상생활 수행이 힘든 정도를 평가하는 내용이다.

'Never too early, Never too late'

세계 주요 호흡기질환 기구들은 증상과 삶의 질의 연관성을 고려할 때 적극적인 호흡기질환 관리를 당부하고 있다. 올해로 20주년을 맞는 '세계천식의 날(World Asthma Day)'의 주제는 호흡기질환에 대한 의학계의 입장을 대변해주고 있다. 올해 주제는 "너무 빠른 것도, 너무 느린 것도 없다(Never too early, never too late)"다. 질환이 발생한 시점, 연령에 상관 없이 즉각적인 관리를 강조한 내용이다. 올해 '세계COPD의 날(World COPD Day)'도 같은 주제로 진행될 예정이다.

GINA 2018 Guideline

천식은 이 시기의 대표적인 호흡기질환으로 꼽힌다. 세계천식기구(GINA)가 세계보건기 구(WHO)와 함께 제정한 세계천식의 날이 5월 첫 번째 화요일이라는 점이 이를 뒷받침해준 다. GINA는 세계천식의 날을 맞아 "천식이 소아에서 가장 흔한 만성질환이고, 천식발작은 성인의 직장생활, 학생의 학교생활에 영향을 미친다"며 적극적인 관리를 주문했다. 그리고 GINA 가이드라인 업데이트판을 통해 관리전략도 다듬었다.

올해 가이드라인에서는 세부적인 부분을 추가했다. 우선 악화 위험인자에서는 '조절되지 않는 천식 증상(uncontrolled asthma symptom)'을 가장 중요한 위험인자로 적시했다.

또 지속적으로 논의돼 온 호기산화질소(FENO)의 임상적용 범위를 정의했다. 가이드라인 에서는 '특정치 않은 호흡기 증상을 보이면서 흡연을 하지 않는 스테로이드 초치료 환자'에서 치료반응 척도로 적용할 수 있다고 설명하며, 조심스러운 적용을 당부했다.

Antibody Therapy

치료전략에서는 단계적 관리전략의 틀은 유지한 가운데 핵심 치료전략인 흡입 코르티코 스테로이드(ICS)/지속성 베타-2작용제(LABA) 효과와 안전성을 강조했다. 특히 5단계에는 새로운 항체약물을 추가해 천식도 본격적으로 항체약물 시대에 돌입했다는 점을 알렸다.

이번에 추가된 약물은 항인터루킨-5 수용체 치료제인 벤랄리주맙으로 중증 호산구성 천식환자에게 추가한다. 기존 GINA 가이드라인에서 제시하고 있는 항체약물은 항면역글로불린제제 오말리주맙, 항인터루킨(IL)-5 제제 메폴리주맙(피하투여), 레슬리주맙(정맥투여)이 있다. 모두 5단계 치료전략으로도, 4단계 치료전략으로도 조절되지 않는 천식환자에게 투여 된다. 항체약물이 천식치료 최후의 보루가 된 셈이다.

Allergic Rhinitis

알레르기비염 역시 천식과 함께 봄철에 호발하는 대표적인 질환으로 꼽힌다. 특히 황사, 미세먼지로 인해 직접적인 영향을 받는 것으로 나타나 최근 역학조사에서는 의료기관에서 확인받은 알레르기비염 환자수가 점진적으로 증가하는 양상을 보인다. 알레르기비염 관련 기구와 전문가들은 우선적으로 알레르겐을 회피하되 삶의 질에 지대한 영향을 미친다는 점을 고려해서 빠른 시점에 진단 및 치료를 받을 것을 당부했다.

Oral H1-antihistamines

알레르기비염의 치료전략은 어느 정도 정착화된 모양새다. 대한천식알레르기학회 알레르 기비염 진료지침, ARIA(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 가이드라인에서는 알레르기비염 치료에 사용가능 한 약물로 경구용 H1-항히스타민제, 비강내 H1-항히스타민 제, 비강내 코르티코스테로이드, 류코트리엔 수용체 길항제, 혈관수축제를 제시했다.

환자의 증상, 비용 대비 효과(cost-effective), 선호도 등을 고려해 사용가능한 약물의 단독 또는 병용요법을 적용토록 했지만, 국내에서는 1차적으로 경구용 항히스타민제를 권고 하고 있다. 단 경구용 항히스타민제는 진정작용(sedation)이 적은 2세대 약물을 투여할 것을 강조했다. 한편 미국알레르기천식면역학회·협회(AAAAI·ACAAI)는 1차 치료전략으로 비강내 코르티코스테로이드를 권고, 다른 방향의 치료전략을 제시하기도 했다.

COPD & Air Pollution

COPD도 공기오염으로 인해 영향을 받는 호흡기질환으로 편재되고 있다. 세계만성폐쇄성 폐질환기구(GOLD)는 2017년 가이드라인에서는 COPD와 실외 공기오염 간 연관성을 처음 언급했고, 올해 가이드라인에는 미세먼지 노출이 COPD 유병률에 유의한 영향을 미친다고 강조했다.

2017년 가이드라인에서 실외 공기오염이 폐의 변이에 영향은 미치지만, COPD 발생 위험은 적다고 정리한 부분에서 태세를 전환한 것이다. 올해 가이드라인에서 추가한 근거에서는 "PM2.5 노출량이 10㎍/㎥ 증가할 때마다 1초강제호기량(FEV₁)은 26mL, 노력성호기량 (FVC)은 28mL, FEV₁/FVC 비율도 0.09% 감소했다"며 실외 공기오염 노출과 폐기능 간 유의한 연관성을 강조했다.

Triple therapy

COPD 치료전략 부분에서는 복합제의 효과 및 안전성이 강조됐다. 2017년 가이드라인에서 제시한 A, B, C, D군 분류와 치료 권고사항은 유지한 가운데 주요 치료전략으로 부각된 지속성 베타-2작용제(LABA)/지속성 항콜린제(LAMA)에 관련된 근거가 추가됐다. 특히 D 군에서 새롭게 부각되고 있는 LABA/LAMA/흡입 코르티코스테로이드(ICS) 복합제의 혜택을 뒷받침해줄 수 있는 근거를 추가했다. 3제 복합제는 최근의 근거들을 통해 중증 COPD 환자의 악화예방과 함께 일관된 폐기능 개선효과도 보고했다.

Korean Specific Guideline

대한결핵 및 호흡기학회도 COPD 진료지침 2018년 개정판을 발표했다. 지난해 공청회에서 선보인 내용의 확정판으로, GOLD와 다른 '한국 임상현장'에 초점을 맞춘 진단, 치료내용을 제시했다. 환자군 분류에서 FEV₁의 역할을 유지했고, 서양과 다른 60%의 기준도 고수했 다는 점, 환자군을 가·나·다 3개 군으로 나눴다는 점을 대표적인 부분으로 꼽을 수 있다. 단치료전략에서 LABA/LAMA가 높은 비중을 가져가는 부분은 공통된 부분으로 꼽혔다.

ACOS

대한결핵 및 호흡기학회는 천식-COPD 중복증후군(ACOS) 용어도 유지했다. GINA는 2017년 가이드라인을 통해 ACOS에서 '증후군'을 배제해 '천식-COPD 중복(ACO)'으로 개편한 바 있다. GINA는 "증후군은 호흡기학에서 단일 질환으로 적용되는 경우가 많다"며 "의료 진뿐만 아니라 관련 정책분야 전문가들에게 오해의 소지를 없애고자 했다"고 설명했다.

반면 국내의 경우 아직 ACOS에 대한 정의, 구분이 명확하지 않은 상태에서 용어변경은 불필요하다는 입장이다. 현재는 ACOS만을 타깃으로 한 치료전략이 나와있지 않은 상황에서 국내 가이드라인은 물론 GINA·GOLD에서는 COPD 인자를 모두 가지고 있는 환자의 면밀한 평가를 통해, 천식과 COPD 중 더 비중이 높은 질환의 치료전략을 적용해 치료하도록 권고하고 있다.

Personalized Medicine

최근 소개된 천식, 알레르기비염, COPD에 대한 세부적인 업데이트는 결과적으로 더 나은 환자의 평가와 더 세부적이고 다양한 치료전략의 조합으로 귀결된다. 아직 완전하지는 않지 만, 환자의 특징 및 치료 반응에 대한 면밀한 평가를 시행해 환자별로 다양하게 나타나는 임상양태에 대응하는 맞춤치료(personalized medicine) 측면에서 더 나은 호흡기질환 관리전 략에 한 발 더 다가갔다는 평이다. 다양한 호흡기질환의 위험을 높인다는 내용이 가이드라 인을 통해 공론화되고 있고, 호흡기질환 환자들이 점진적으로 증가하는 양상을 보이고 있다는 역학 연구들은 적극적인 관리의 필요성을 부각시켜주고 있다.

호흡기질환 관리의 필요성에 호응하듯 국내외 관련 기구 및 학회들은 호흡기질환 가이드 라인을 지속적으로 업데이트 하고 있다. 최근 발표된 가이드라인의 핵심내용은 기존 치료 전략의 보완이다. 환자별로 다양한 중증도 및 임상양상을 보이는만큼, 임상현장에서 적용할수 있는 치료전략의 폭을 넓혔다는 것. 결과적으로 환자 맞춤치료(personalized medicine)을 완성하기 위한 퍼즐조각을 더했다는 점에서 의미가 있다는 평이다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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