고혈압 치료가 치매예방에 중요한 역할을 할 전망이다. 대한고혈압학회는 ‘2018 고혈압 진료지침’을 통해 치매예방에 고혈압 치료의 중요성을 강조한 데 이어, 신경과 전문가들도 혈압조절을 통해 치매를 막을 수 있다고 동감을 표했다.

대한고혈압학회는 ‘Hypertension JEJU 2018’에서 ‘2018 고혈압 진료지침’을 발표, “성인 고혈압 환자에서 인지기능장애 및 치매를 예방하기 위해 고혈압 치료할 수 있다”고 권고했다. 학회 진료지침제정위원회 신진호 간사(한양대병원 심장내과)는 “성인 고혈압 환자는 인지기능장애 및 치매의 예방을 위해 고혈압 치료를 고려하도록 했다. 이는 고혈압 치료로 치매를 예방할 수 있는가에 대한 의문에 간접적으로 답변을 내놓은 것”이라며 “치매에 대한 막연한 두려움을 가지고 있는 이들에게 혈압관리라는 구체적인 예방활동의 길을 열어준 것”이라고 강조했다.

서울의대 이용석 교수(서울시보라매병원 신경과)는 “고혈압은 알츠하이머병을 포함한 치매의 위험요인으로, 중년에 고혈압이 있으면 노년에 인지저하 또는 치매 등이 발병한다는 점은 정설로 여겨진다”면서 “하지만 85세 이상의 고령에서는 연구결과가 혼재돼 있다. 고령 또는 치매가 있는 환자의 혈압은 조심스럽게 접근해야 한다”고 강조했다.

이 교수는 “뇌졸중 환자의 혈압을 낮게 유지할 경우 5~10년 후 인지기능이 저하되는 경우가 많았다. 고령이 됐기에 이 같은 문제가 나타난 것으로 생각했지만, 실제로 혈압을 적극적으로 낮추면서 치매가 발병한 경우가 있었다”며 “공격적인 혈압 조절이 장기적으로는 위험할 수 있을 것으로 생각된다”고 설명했다.

목표혈압과 치매예방 사이의 풀리지 않은 물음에는 ‘SPRINT-MIND’ 연구가 해결의 실마리를 제공할 것으로 예상된다. SPRINT-MIND 연구는 SPRINT 연구에 참여한 고혈압 환자를 대상으로 추가로 인지기능평가와 함께 자기공명영상(MRI) 검사를 시행해, 강력한 혈압 조절이 치매 및 경도 인지장애 등에 미치는 영향을 평가하고자 진행되고 있다. 이 교수는 “목표혈압에 대한 답을 줄 수 있는 SPRINT-MIND 연구결과를 기다리고 있다”며 “추적관찰 기간이 약 4년으로 길지 않기에 결정적인 해답을 주진 않겠지만, 혈압조절에 따른 인지변화에 대한 객관적인 자료를 제공해줄 것”으로 기대했다.

클로니딘(clonidine)이 저항성 고혈압 환자의 치료에 네 번째 대안이 될 수 있다는 가능성이 제기됐다. 연세의대 오재원 교수(세브란스병원 심장내과)는 “ReHOT 연구에서 스피로노락톤(spironolactone)과 클로니딘의 혈압 조절률은 통계적인 차이가 없었다”며 “저항성 고혈압 치료의 4차약제로 쓰이고 있는 스피로노락톤과 효과가 비슷하다는 점이 새롭게 확인됐다”고 ‘Hypertension JEJU 2018’에서 밝혔다.

저항성 고혈압은 이뇨제를 포함해 작용기전이 다른 항고혈압제를 세 가지 이상 병용투여하고 각각 약제의 용량을 최적용량으로 투여해도 혈압이 140/90 mmHg 미만으로 조절되지 않는 경우로 정의한다. 대부분 저항성 고혈압 환자는 다른 기전의 네 번째 약물이 필요하므로 ‘2018 고혈압 진료지침’에서는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB)를 복용 중인 환자에게 스피로노락톤 또는 아밀로라이드(amiloride)를 처방한 후 1~2주 이내에 혈청칼슘 수치를 확인하도록 권고하고 있다. 이와 함께 독사조신(doxazosin) 등의 알파차단제를 추가할 수 있다.

클로니딘은 중추성 교감신경 억제제로 혈관운동중추를 억제해 혈압을 낮추지만 현 진료지침에서는 저항성 고혈압 치료제로 이름을 올리지 못했다. ReHOT 연구는 저항성 고혈압 환자를 대상으로 스피로노락톤과 클로니딘의 치료효과를 비교한 다기관 무작위 연구다(Hypertension 2018). 저항성 고혈압 환자 187명은 세 가지 항고혈압제를 복용하면서 스피로노락톤 또는 클로니딘 복용군에 1:1 비율로 무작위 분류돼 12주간 치료를 받았다.

먼저 1차 종료점으로서 진료실혈압 140/90mmHg 미만 및 24시간활동혈압 130/80mmHg 미만을 달성한 환자군을 확인한 결과 스피로노락톤군은 20.5%, 클로니딘군은 20.8%로 두 군 간 의미 있는 차이가 없었다(RR 1.01, P=1.00). 또 진료실 혈압이 140/90mmHg 미만으로 감소한 환자는 스피로노락톤군이 33.3%, 클로니딘군이 29.3%였다. 24시간활동혈압 130/80mmHg 미만에 도달한 환자는 각각 44%와 46.2%로 유사한 비율을 보였다.

하지만 24시간 수축기혈압 및 이완기혈압 강하 정도는 스피로노락톤군이 클로니딘군보다 컸다. 그럼에도 약물 순응도가 80% 이상인 환자군만을 대상으로 한 분석에서 두 군 간 1차 종료점 결과가 유사한 것으로 나타나, 저항성 고혈압 환자 치료에 클로니딘을 적용할 수 있을 것으로 분석된다.

오 교수는 “이 연구를 통해 클로니딘이 스피로노락톤과 비슷한 효과를 가진 약제인지 생각해 볼 수 있다”면서 “PATHWAY-2 연구에서 저항성 고혈압 치료에 스피로노락톤이 독사조신보다 우수했고, 이번 연구에서 스피로노락톤과 클로니딘의 치료효과가 비슷했다. 아직 확신할 수 없지만 이를 종합하면 클로니딘이 독사조신보다 저항성 고혈압 치료에 좋을 수 있을 것”이라고 제언했다.

대한고혈압학회가 고혈압 환자의 약물치료 시작시기를 앞당김에 따라 항고혈압제를 새롭게 복용해야 하는 환자가 늘어날 전망이다. ‘2018 고혈압 진료지침’에 따르면, 심혈관질환 중위험군인 고혈압 1기 환자도 생활습관 교정과 함께 약물치료가 가능하다. 2013년 진료지침에서는 이들 환자에게 생활습관 교정 또는 약물요법을 권고했지만, 적극적인 혈압 조절을 위해 항고혈압제 치료를 바로 시작할 수 있도록 변화를 준 것이다.

이번 개정은 심혈관질환 중·저위험군에 상당수 포함된 젊은 고혈압 환자의 심혈관질환을 조기 예방하기 위해선 약물치료를 일찍 시작해야 한다는 점이 적극 반영됐다. 대한고혈압학회 진료지침제정위원회 신진호 간사(한양의대 심장내과)는 “혈압을 140/90mmHg 미만으로 낮추면 치료효과가 크다는 사실이 더욱 공고해지면서 심혈관질환 저위험군이 아니면 약물치료를 앞당겨 시작하도록 했다”며 “적극적인 혈압 조절의 필요성을 제시한 것”이라고 ‘Hypertension JEJU 2018’ 기자간담회에서 밝혔다.

이와 함께 노인 고혈압의 치료시작 시기에도 변화를 줬다. 기존 노인 고혈압 환자의 치료시작 시기를 160mmHg에서 140mmHg로 낮춘 것. 단 노쇠한 노인은 160mmHg을 유지하도록 했다. 신 간사는 “노인 고혈압 환자일지라도 과거처럼 수동적으로 치료하기보다는 새로운 연구자료에 기반을 둬 적극적으로 혈압을 조절하도록 했다”면서 “이를 통해 노인인구의 질병부담에 대처할 수 있을 것”이라고 밝혔다. 아울러 가면 고혈압(masked hypertension)의 위험도가 부각되면서, 가면 고혈압 가능성이 높은 대상군을 적극적으로 발굴해 약물치료를 시작할 수 있는 여건을 조성해야 한다고 권고했다. 이에 따라 항고혈압제를 복용하지 않았고 생활습관만 교정한 환자 중 약 33만명이 새롭게 치료를 시작해야 할 것으로 추정된다. 학회는 임상에서 항고혈압제를 새롭게 복용해야 하는 환자들에게 약물요법의 필요성을 알려야 한다고 강조했다.

신 간사는 “이 환자들은 여러 가지 심혈관질환 위험요인을 가지고 있다. 의사들은 항고혈압제 치료를 시작하기 전 환자들과 심혈관질환 위험도에 대해 의사소통을 진행해야 한다”면서 “환자에게 진료지침의 내용을 공유하는 과정이 선행돼야 고혈압 인지도, 치료율, 조절률 등을 높이고자 하는 진료지침의 목적을 달성할 수 있다”고 조언했다.

심혈관질환 중위험군인 고혈압 1기 환자를 포함해 항고혈압제를 복용해야 하는 환자에게 투약하는 1차약제는 특정 약제를 권고하기 보단 △안지오텐신전환효소억제제(ACEI) △안지오텐신수용체차단제(ARB) △베타차단제(BB) △칼슘차단제(CCB) △이뇨제 중 선택하도록 했다. 현재 추천되는 모든 약제가 위약과 비교해 심뇌혈관질환을 예방할 수 있다는 이유에서다.

아울러 항고혈압제 병용요법을 치료 초기부터 적용할 수 있다고 명시했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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