관리전략 

가이드라인에서는 우선 고중성지방혈증 관리를 위해 식습관, 생활습관 개선을 필수적으로 권고했다. 치료약물료는 피브레이트, 나이아신, 오메가-3 지방산 등을 꼽았다. 특히 피브레이트, 나이아신은 스타틴과 병용해서 투여하도록 했다. 하지만 ADA는 두 전략들이 ASCVD 아웃컴을 개선시키지 못했다는 점을 지적했다. 특히 나이아신의 경우 역으로 뇌졸중 위험을 높인 것으로 나타났다며 일반적인 사용을 권고하지 않았다.

그렇지만 피브레이트에 대해서는 하위환자군에 대한 가능성을 언급했다. 피브레이트의 혜택을 기대할 수 있는 환자군은 고중성지방, 저HDL콜레스테롤 환자다. ADA는 “제2형 당뇨병에서 고중성지방, 저HDL콜레스테롤의 이상지질혈증 패턴은 가장 흔하게 나타난다”고 부연했다.

ACCORD

피브레이트에 대한 주요 근거는 ACCORD 연구다. ACCORD 연구(NEJM 2010)에서는 ASCVD 위험이 높은 제2형 당뇨병 환자를 페노피브레이트 + 심바스타틴 병용군과 위약군 + 심바스타틴의 심바스타틴 단독군으로 분류해 비치명적 심근경색증, 비치명적 뇌졸중, 심혈관 사망 발생률을 평가했다. 그 결과 1차 종료점 발생률은 각각 2.2%, 2.4%로 심바스타틴 + 페노피브레이트 전략이 유의한 혜택을 보이지 못했다. 단 중성지방 204mg/dL 이상, HDL 콜레스테롤 34mg/dL 이하의 특정 하위그룹 분석에서는 유의한 혜택을 보였다.

미국임상내분비학회(AACE) 가이드라인도 ADA 가이드라인과 동일한 맥락에서 피브레이트 전략을 권고하고 있다. AACE는 “ACCORD 연구에서 스타틴 + 피브레이트 전략은 전체 코호트에서는 유의한 혜택을 보이지 못했지만, 하위분석 및 메타분석에서는 중성지방 200mg/dL 초과·HDL 콜레스테롤 40mg/dL 미만인 환자에서 심혈관사건 위험이 26~35% 감소한 것으로 나타났다”며 추가적인 지질치료가 필요한 고중성지방·저HDL 콜레스테롤 환자에서 피브레이트를 적용할 것을 권고했다.

한편 AACE는 피브레이트가 중성지방을 주요하게 감소시켜주는 약물이지만, 죽상동맥경화성 콜레스테롤도 소폭(5%) 감소시켜준다고 덧붙였다.

중성지방에 따른 심혈관 위험 - 1485-P

미국 환자자료를 대상으로 분석한 연구에서는 스타틴으로 LDL 콜레스테롤이 조절되는 환자에서 중성지방이 높을수록 심혈관 아웃컴이 큰 것으로 나타났다.

연구에서는 카이저 퍼머넌트에서 사우던 캘리포니아부터 노스웨스트 지역의 환자자료를 모집했다. 대상 환자들은 제2형 당뇨병 환자면서 스타틴 치료 후 LDL 콜레스테롤 40~100mg/dL, 심근경색증, 허혈성 뇌졸중, 말초동맥질환 병력이 있거나 다른 심혈관 위험인자를 동반하고 있었다. LDL 콜레스테롤 치료에 스타틴 외 다른 지질강하제를 사용한 이들은 배제했다.

환자들은 중성지방 수치에 따라 고중성지방군(200~499mg/dL, 5542명), 정상 중성지방군(150mg/dL 미만, 2만 2411명)으로 분류했다.

평균 5년간 추적관찰한 결과 고중성지방군의 전체 심혈관사건 발생률은 19.5%, 정상 중성지방군은 18.6%로 고중성지방군에서 높은 경향을 보였다. 하지만 세부적으로 분석했을 때 모든 원인 사망을 제외하고는 고중성지방군에서 심혈관사건 발생률이 유의하게 높았다. 비치명적 심근경색증은 고중성지방군 4.2%, 정상 중성지방군 3.1%로 고중성지방군에서 34% 높았다(P=0.002). 비치명적 뇌졸중은 각각 4.3%대 3.4%로 25%(P=0.019), 불안정 협심증은 1%대 0.6%로 60%(P=0.026), 관상동맥재관류술은 5.7%대 4.4%로 30%(P=0.002) 고중성지방군에서 위험도가 높았다.

연구팀은 “이번 분석결과 높은 중성지방은 스타틴으로 LDL 콜레스테롤이 조절되는 제2형 당뇨병 환자에서 심혈관사건 위험을 높이는 독립적인 인자로 나타났다”고 정리했다. 이와 함께 연구팀은 현재 진행되고 있는 심혈관 아웃컴 임상인 REDUCE-IT 연구에서 중성지방 감소를 통한 심혈관 혜택을 확인할 수 있을 것으로 기대했다. REDUCE-IT 연구는 중성지방 수치가 지속적으로 높은 환자에서 에이코사펜타엔산(eicosapentaenoic acid)의 심혈관 위험감소 효과 평가를 목적으로 하고 있고 제2형 당뇨병 환자도 다수 포함돼 있다.

스타틴 치료 후 잔여 고중성지방혈증 - 332-OR 

또 다른 연구에서도 중성지방 관리에 대한 스타틴의 한계를 지적했다. 연구에서는 “현재 당뇨병 환자에서 고중성지방혈증이 심혈관 위험을 높인다는 점은 알려져 있지만, 중등도 고중성지방혈증에서 1차 치료전략은 여전히 스타틴이다”며 현재 상황을 전제했다. 이런 배경에서 스타틴 치료로 LDL 콜레스테롤이 잘 조절되는 성인 당뇨병 환자에서 잔여 고중성지방혈증 유병률을 평가했다.

미국립보건영양조사 2007~2014년 자료에서 당뇨병 환자 2440만명을 모집했고 그 중 1448명을 분석했다. 전체 환자들 중 40% 정도가 스타틴 치료에도 중성지방 150mg/dL 이상의 수치를 보였다. 스타틴으로 LDL 콜레스테롤이 100mg/dL 미만(ASCVD 환자일 경우 70mg/dL 미만)으로 조절되는 환자들 중 중성지방이 150mg/dL 이상인 비율은 35.7%, 200mg/dL 이상인 비율은 15.0%였다. 스타틴을 투여받지 않는 환자에서는 각각 36.2%, 17.4%였다.

연구팀은 “스타틴 치료로 LDL 콜레스테롤이 조절되는 환자에서도 고중성지방혈증은 약 3분의 1에서 나타났다. 잔여 고중성지방혈증 위험을 고려할 때 생활습관개선에 대한 순응도 평가, 적절한 약물요법이 필요하다”고 제언했다.

리얼월드에서 고중성지방과 심혈관사건·의료비용·의료자원 - 416-P

리얼월드에서 심혈관 아웃컴에 대한 중성지방과 당뇨병의 영향을 확인한 연구도 발표됐다. 45세 이상 당뇨병 환자면서 ASCVD 여부에 상관없이 스타틴을 처받받고 있는 환자들의 보험청구자료에 대한 회귀 다변량 분석을 시행했다.

환자들은 2010년부터 분석시점까지 스타틴을 처방받고 있었고, 2016년 3월까지 6개월 이상 추적관찰했다. 분석결과 중성지방 200~499mg/dL인 환자들은 1만 3411명, 중성지방 150mg/dL 미만 및 HDL 콜레스테롤 40mg/dL 초과인 3만 2506명을 분석했다.

다변량 분석결과 고중성지방군에서 주요 통합 심혈관사건 위험은 35%가 높아졌다(HR 1.349, 95% CI 1.224-1.485). 이와 함께 당뇨병은 심혈관사건, 비용, 입원 아웃컴 증가에 유의한 인자로 나타났다.

연구에서는 “스타틴으로 치료받은 심혈관질환 고위험군에서 높은 중성지방을 보이는 당뇨병은 심혈관 아웃컴, 의료비용 아웃컴 악화를 예측할 수 있는 인자로 나타났다”고 정리했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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