혈압목표

혈압은 매번 의료기관에 방문할 때마다 평가한다. 혈압기준은 140/90mmHg 이상으로, 기준을 넘은 경우 다양한 방법을 통해 혈압을 재확인하고 고혈압으로 진단한다(B). 이와 함께 고혈압을 동반한 모든 당뇨병 환자들은 가정에서 혈압을 측정하도록 했다(B).

당뇨병 환자의 혈압조절 기준도 수축기혈압 140mmHg 미만, 이완기혈압 90mmHg 미만으로 제시했다(A). 단 심혈관질환 고위험군의 경우 130/80mmHg 등 더 낮은 목표설정도 고려할 수 있다(C). 특히 임신부 중 고혈압 약물요법으로 치료받고 있는 환자들은 120~160/80~105mmHg로 조절하도록 했다. 임신부의 경우 심혈관질환뿐만 아니라 장기간 모체의 건강을 유지하고 기형발생 위험을 최소화하는 것을 목적으로 한다.

혈압관리를 위한 1차적인 전략은 생활습관개선이다. 우선 과체중 또는 비만이 동반됐을 경우, 혈압이 120/80mmHg 초과인 경우 생활습관개선을 권고했다. 이를 통해 체중을 감량하고, 식습관개선을 통해 염분을 줄이고 칼슘 섭취량을 높인다. 또 알코올 섭취량을 조절하고 신체활동량을 높인다.

진료실혈압이 140/90mmHg 이상인 환자에서는 혈압강하를 목적으로 생활습관개선과 함께 약물요법을 시행한다(A). 진료실혈압 160/100mmHg 이상인 경우에는 생활습관개선과 함께 2제 이상 병용요법 또는 복합제를 즉각적으로 투여한다. 치료목표는 당뇨병 환자의 심혈관사건 감소다(A).

치료전략

고혈압 치료 약물로는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI), 안지오텐신수용체차단제(ARB), 티아지드 유사 이뇨제, 디하이드로피리딘 칼슘차단제를 제시했다(A). ADA는 “당뇨병 환자의 심혈관사건을 감소시킨 효과를 보인 약물들”이라고 설명했고. 베타차단제는 언급하지 않았다.

ACEI 또는 ARB 최대 용량은 알부민-크레아티닌 비율이 300mg/g 이상인 당뇨병 환자의 고혈압 치료의 1차전략으로 사용되고(A), 알부민-크레아티닌 비율이 30~299mg/g인 환자에서도 고려할 수 있다(B).

치료전략 시행 후 주의사항도 정리했다. 첫 번째 치료전략에 내약성이 좋지 않을 경우에는 다른 약물로 교체한다(B). 또 ACEI, ARB, 이뇨제, 혈청 크레아티닌/추정 사구체여과율, 혈청 칼륨 수치는 최소 1년 1회 측정하도록 했다(B).

추가적으로 이뇨제를 포함해 3개 계열 항고혈압제에도 목표혈압에 도달하지 않는 환자들은 무기질코르티코이드 수용체 길항제를 투여한다(B).

고강도 치료전략

당뇨병 환자의 혈압조절 문제에서도 ‘the lower is better’에 대한 논란이 영향을 미치고 있다. 무작위 임상시험에서는 혈압을 140/90mmHg 미만으로 치료했을 때 심혈관사건, 미세혈관합병증이 감소한 것으로 나타났다. 이에 ADA는 고혈압을 동반한 제1, 2형 당뇨병 환자는 최소 140/90mmHg 미만으로 조절할 것을 권고했다.

이런 가운데 최근에는 심혈관질환 위험이 높은 당뇨병 환자에게 130/80mmHg 미만 또는 120/80mmHg 미만으로 조절하는 전략의 혜택이 있을 수도 있다는 결과들이 제시됐다.

우선 ACCORD BP 연구는 제2형 당뇨병 환자에서 고강도 혈압조절 전략의 혜택과 위험을 평가한 가장 강력한 근거다. ACCORD BP 연구에서 수축기혈압 140mmHg 미만 조절군과 120mmHg 조절군을 비교한 결과 120mmHg 미만 조절군에서 주요 ASCVD 사건은 감소하지 않은 것으로 나타났다. 단 뇌졸중 위험은 감소했다.

ADA는 “ACCORD BP 연구에서는 140/90mmHg보다 더 낮은 수치로 혈압을 조절하는 전략이 대다수의 제2형 당뇨병 환자의 심혈관 아웃컴을 개선시켜주지 못하는 것으로 나타났다”고 정리했지만, “일부 선택적인 환자에서는 혜택을 기대할 수 있다”며 여지를 남겼다.

SPRINT, HOT 연구에서도 고강도 조절전략과 표준 조절전략을 비교했지만 당뇨병 환자에 대한 결과는 명확하지 않았다. 또 ADVANCE BP 연구의 경우에는 혈압 타깃을 특정하지 않았다.

하지만 ACCORD BP 연구에서 고강도 혈압조절군에서 목표혈압 도달률이 높았다. 그리고 환자들의 혈압은 140/90mmHg 미만으로 일관된 조절효과를 보였다. 특히 ACCORD BP, SPRINT 연구에서는 자동 진료실 혈압계로 측정했다는 점도 강점으로 꼽힌다.

ADA는 자동 혈압계가 기존 혈압계보다 5~10mmHg 낮게 측정되는 것으로 알려져 있다고 지적하며 “ACCORD BP, SPRINT 연구를 외래 임상현장에서 적용할 때는 120mmHg 미만보다 높은 목표를 설정해야 한다”고 당부했다.

메타분석에서는 베이스라인 혈압 또는 중재전략 시행 후 평균 혈압을 기준으로 환자들을 분류해 평가했다.

이 분석에서 항고혈압제 치료는 베이스라인 혈압 140/90mmHg에서 혜택을 보였다. 또는 중재전략 시행 후 혈압이 130/80mmHg 이상인 경우에도 혜택이 있었다. 베이스라인 혈압이 낮은 환자들을 대상으로 한 임상시험에서 항고혈압치료는 뇌졸중, 망막병증, 알부민뇨 위험을 감소시켰지만, 다른 ASCVD 아웃컴, 심부전에 대해서는 혜택을 보이지 않았다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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