알고리듬

약물치료의 원칙은 알고리듬에 모두 녹아 있다. 알고리듬과 이하 부연설명에 따르면, 당화혈색소(A1C) 목표는 6.5% 미만으로 하되 생활습관 조절로도 목표치에 도달하지 못한 경우 즉시 혈당강하제 치료를 시작한다. 1차치료 단독요법의 적용을 의미한다. 이와 관련해 첫 진단 시 A1C가 7.5% 미만인 경우 생활습관 조절과 함께 메트포르민 단독요법을 시작하도록 했다. 초기 A1C가 7.5% 이상이거나 단독요법으로 3개월 이내 목표치에 도달하지 못하면 2제 병용요법을 고려한다.

1차 단독치료

경구 혈당강하제 단독요법 시 첫 선택으로는 메트포르민을 권고했다. 한편 약물치료의 1차선택과 관련해 2015년판과 미세한 차이가 관찰된다. 이번 약제치료 지침에서는 “경구약제 단독요법 시 첫 치료제로 메트포르민을 사용한다”면서도 “메트포르민 사용이 어려운 경우에는 임상적 상황을 고려해 적절한 약제를 선택한다”며 메트포르민 1차치료와 동시에 다른 약제 선택의 타당성도 보장하고 있다.

다만 “메트포르민 사용이 어려운 경우”라는 문구를 넣어, 1차선택 약제의 사용이 힘든 경우에 선택되는 대체수단의 뉘앙스가 강하다. 2015년 개정판에서는 이 부분과 관련해 “경구약제 단독요법 시 초치료로 메트포르민을 우선적으로 고려하나, 환자 상태에 따라 적절한 약제를 선택한다”고 언급했다.

이러한 차이는 알고리듬에서도 확인할 수 있다. 2017년 부분 개정판의 알고리듬에서는 1차 단독요법으로 메트포르민 하나만이 정중앙에 위치한다.

그리고 2차선택 약제들이 방사형으로 메트포르민을 둘러싸고 있다. 한편 2015년 알고리듬의 단독요법 섹션에는 메트포르민을 맨 위에 위치시키며 우선권을 부여하면서도, 그 아래에 다른 약제들을 직렬배치시키며 차선책의 역할을 주문하고 있다.

2차선택

지침은 혈당강하제 병용요법의 중요성 또한 강조하고 있다. “A1C가 7.5% 이상이거나 단독요법으로 3개월 이내 목표치에 도달하지 못하면 2제 병용요법을 고려한다”는 것이 원칙이다. 동시에 “환자에 따라 진단시점부터 2제 병합요법을 시행한다”는 언급과 함께 “단일약제를 최대용량까지 증량할 수 있으나 혈당조절이나 부작용을 고려해 조기에 병합요법을 시행한다”며 2제 이상 병용요법의 필요성을 강조했다.

약제병용 시에는 △혈당강하 효능 △저혈당증 위험 △체중증가 △심혈관질환 위험 등 4가지 요인을 고려하도록 했다. 약제특성을 의미하는데, 2015년 판에서 별도로 설명돼 있던 약제특성을 그래프식으로 요약해 알고리듬에 통합시켰다.

2차선택 약제는 설폰요소제(SU), 티아졸리딘디온계(TZD), α-글루코시다제 억제제(AGI), 인슐린, DPP-4 억제제(DPP4i), GLP-1 수용체 작용제(GLP-1RA), SGLT-2 억제제(SGLT2i)가 무순위·무등급으로 이름을 올렸다.

지침은 이들 계열약제의 이름 밑에 효과·저혈당증·체중·심혈관 관련 4개인자에 대한 영향 정도를 언급하며 약제특성을 설명하고 있다. 알고리듬에 약제특성을 포함시켜 임상현장의 적절한 선택을 돕기 위함이다. 4개인자에 대한 영향 정도는 저(low)·중(moderate)·고(high)로 분류해 막대식 도표로 환산·표시했다.

혈당강하 효능에서 높은 점수를 받은 약제는 메트포르민, SU, TZD, GLP-1RA, 인슐린이었다. 메트포르민, TZD, DPP4i, GLP-1RA, SGLT2i, AGI는 저혈당증 위험이 가장 낮은 약물로 분류됐다.

체중증가 위험이 낮거나 영향이 없는 약제는 메트포르민, DPP4i, GLP-1RA, SGLT2i, AGI가 꼽혔다. 심혈관 혜택과 관련해서는 TZD, GLP-1RA, SGLT2i가 가장 우수한 약제로 소개됐다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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