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이상지질혈증 치료지침 2018년판 ‘시사회’ 가다LDL-C 목표치·치료 알고리듬·PCSK9 억제제
2015년 이후 전 세계적으로 이상지질혈증 환자 치료전략에 변화의 물결이 일었다. 주요 임상연구를 통해 스타틴 파트너 찾기가 성공하면서 콜레스테롤흡수억제제 에제티미브나 PCSK9 억제제 등의 비스타틴 계열이 이상지질혈증 치료퍼즐 완성의 핵심카드로 등장했다. 게다가 LDL 콜레스테롤(LDL-C)을 최대한 낮춰야 심혈관질환을 예방할 수 있다는 ‘LDL 이론(LDL hypothesis)’이 수면 위로 떠오르면서 지난해 유럽동맥경화학회(EAS)는 심혈관질환 고위험군의 LDL-C를 조기에 강력하게 조절해야 한다는 내용을 담은 전문가 합의 성명서를 발표하기도 했다.

이상지질혈증 치료전략의 변화가 급물살을 타면서 국내 학계도 발을 맞췄다. 한국지질‧동맥경화학회는 2015년 이상지질혈증 치료지침 3판에 이어 올해 초 4판 요약본을 공개했다. 이번 치료지침은 3판에서 큰 변화 없이 개정된 ‘minor revision’이다.

2015년 이후 가이드라인에 영향을 미치는 새로운 연구 결과가 속속 발표돼, 이를 국내 치료지침에 반영하고자 이뤄졌다. 최근 발표된 연구들이 이상지질혈증 신약개발 및 치료전략을 타깃으로 했다는 점에서 이번 개정에서는 치료전략과 약물요법 변화에 중점을 둔 것이 특징이다.

목표치 유지

이상지질혈증 학계의 뜨거운 이슈인 LDL-C 치료 목표치에 대해서는 기존 3판과 동일하게 심혈관질환 초고위험군이라면 70mg/dL 미만으로 조절해야 한다고 명시했다. 지난해 미국임상내분비학회(AACE)가 심혈관질환 초고위험군보다 높은 극위험군(extreme risk group)을 처음 제시하면서 LDL-C를 55mg/dL 미만으로 권고한 것처럼 급진적인 변화를 따르지는 않았다.

학회 관계자에 따르면 개정과정에서 LDL-C를 어디까지 낮춰야 할지에 대한 열띤 논의가 있었다. IMPROVE-IT, FOURIER 등의 연구를 통해 강력한 LDL-C 조절에 따른 혜택이 입증된 만큼 국내 또한 이를 받아들여야 한다는 입장에 힘이 실렸지만, 서양인이 대다수 포함된 연구인 만큼 인종 간 차이를 고려해야 한다는 의견도 맞섰다.

한국지질‧동맥경화학회 진료지침위원회 정인경 위원장(강동경희대병원 내분비내과)은 “심혈관질환 위험도가 높은 환자들의 LDL-C를 더 낮춰야 한다는 점에는 이를 지지하는 연구에 근거해 동의한다”면서 “다만 이를 국내 치료지침에 최종 반영하기 전 연구마다 추가로 보고되는 아시아인 대상의 하위분석 결과를 확인해야 하며 유관학회와의 논의가 필요하다”고 밝혔다.

심혈관질환 위험도 따라 치료전략 알고리듬화

치료전략은 3판과 동일하게 심혈관질환 위험도에 따라 LDL-C 및 비HDL-C 치료 목표치를 제시했다. 2013년 미국심장학회(ACC)·심장협회(AHA) 지질 가이드라인에서는 LDL-C 목표치를 없애고 고강도 및 중등도 스타틴 치료가 요구되는 환자군을 4개그룹으로 제안했지만, 국내에서는 기존 3판과 같게 심혈관질환 위험도에 따라 LDL-C 목표치를 제시하고 이에 근거해 치료하도록 권고했다. 스타틴 치료가 요구되는 환자군으로 분류하는 것보다는 치료목표가 있는 것이 국내 환자 모니터링과 추적관찰에 도움이 된다고 판단해 기존과 동일한 기준을 유지했다는 것이 정 위원장의 전언이다.

이번 치료지침 요약본에서는 이상지질혈증 약물치료 전략을 알고리듬화해 전과정을 한눈에 볼 수 있도록 했다. 아울러 심혈관질환 저위험군과 중등도 위험군은 수주 혹은 수개월간 생활습관 교정을 시행한 후에도 LDL-C가 높다면 스타틴을 투약하도록 했고, 고위험군과 초고위험군은 생활습관 교정과 함께 스타틴을 투약해야 한다고 명시했다.

‘PCSK9 억제제’ 첫 등장

약물치료 전략에서 주목해야 할 변화는 PCSK9 억제제의 등장이다. 지난해 1월 PCSK9 억제제 알리로쿠맙이 국내 최초 시판허가를 받은 데 이어 같은 해 8월 에볼로쿠맙이 첫선을 보이면서 이번 치료지침에 스타틴 병용 파트너로서 이름을 올렸다.

스타틴 투여 후 LDL-C 목표치에 도달하지 못했을 때 최대 가용 스타틴과 PCSK9 억제제를 병용할 수 있다고 권고했다. 아울러 LDL-C 목표치를 달성했을지라도 이상반응 평가에서 문제가 확인됐다면 PCSK9 억제제를 투약할 수 있도록 했다.

새로운 이상지질혈증 치료옵션의 등장으로 스타틴만으로 LDL-C가 조절되지 않거나 이상반응이 있는 환자들이 추가적인 혜택을 얻을 것으로 전망된다. 하지만 국내 대다수 환자가 스타틴 단독 또는 에제티미브 병용요법으로 LDL-C가 조절되고 PCSK9 억제제 비용이 높아 국내에서 어느 정도 입지를 다질지는 지켜봐야 할 것으로 보인다. 한편 치료지침 4판의 전체본은 올해 한국지질‧동맥경화학회 추계학술대회(ICoLA 2018)에서 공개된다. 그 전까지 학회는 유관학회의 의견을 수렴해 이를 치료지침에 최종 반영할 계획이다.                                    

박선혜  shpark@monews.co.kr

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