죽상동맥경화증 발생 원인

세션에서 연자로 나선 미국 조지타운대학 Renu Virmani 교수는 새로운 형태의 족상동맥경화증으로 인식되고 있는 스텐트 혈전증에 초점을 맞췄다. Virmani 교수는 “신생죽상동맥경화증(neoatherosclerosis)은 조직학적으로 지질이 가득한 대식세포의 축적으로 정의된다. 인공 내막 내 괴사코어나 칼슘화 여부보다는 지질성 대식세포의 축적 여부에 초점을 두고 있다”고 설명했다.

Virmani 교수는 스텐트 혈전증은 베어메탈 스텐트보다 1·2세대 약물용출 스텐트에서 더 큰 문제라고 지적했다. 대표적으로 시롤리무스 사용 약물용출 스텐트는 스텐트 내 신생 죽상동맥경화증 조기 발생과 연관성이 있는 것으로 보고됐다. 시롤리무스는 mTOR을 억제해 세포내 칼슘 수치 증가와 내피세포 기능부전을 야기한다. 그리고 드물지만 파열에 의해 늦은 시기의 스텐트 합병증이 발생할 수 있다.

이에 Virmani 교수는 “사망률 증가와 직결된다. 이에 관상동맥스텐트 후 장기간 아웃컴을 개선시키기 위해서는 스텐트 혈전증에 대한 기전적인 통찰이 필요하다”고 제언했다.

미국 콜롬비아대학 Iras Tabas 교수는 죽상동맥경화증 치료에서 결핍성 염증을 잠재적인 치료타깃으로 강조했다. Tabas 교수는 “전향적 임상시험에서는 부족한 염증 치료 상태가 임상적인 위험 또는 플라크 취약성에 대한 특징으로 나타났다”며 염증 관리의 필요성을 강조했다.

결핍된 탐식작용(efferocytosis)은 이 과정을 더 악화시키는데 이는 괴사성 코어 형성에 중요한 역할을 한다. 또 대식세포 탐식작용 수용체 c-MER 티로신 키나아제의 단백질 절단(proteolytic cleavage)은 탐식작용을 감소시키고 결과적으로 플라크 신생형성을 촉진한다. 그리고 허혈성 증상과도 연관성을 보인다.

네덜란드 위트레흐트대학 의료원 Gerard Pasterkamp 교수는 플라크와 관련된 유전적인 통찰이 필요하다고 제언했다. Pasterkamp 교수는 “혈압 및 지질 관리의 발전, 흡연율의 감소로 인해 ST분절상승 심근경색증(STEMI) 발생률과 뇌졸중 사망률은 감소했다”고 전제했다. 이런 상황에서 “유전학적으로 관상동맥질환 수용성에 대한 유전학적 좌위(loci)는 플라크 취약성과 연관성이 있는 것으로 나타났다”며 추가적으로 죽상동맥경화증을 관리할 수 있는 잠재적인 타깃을 제시했다. Pasterkamp 교수는 “관상동맥질환에 대한 유전학적 다형성이 플라크 성질과도 연관성을 보인 것으로 나타났지만, 적절한 인체 플라크 페노타입에 대한 대규모 코호트가 이에 대한 명확한 답을 줄 수 있을 것”이라며 향후 치료전략에 주요한 역할을 할 수 있을 것으로 전망했다.

죽상동맥경화증의 새로운 예방 전략

유럽심장학회(ESC)·동맥경화학회(EAS) 공동 세션에서는 추가적인 예방전략의 필요성이 논의됐다. 심혈관질환으로 인한 사망률은 고소득국가에서는 점진적으로 감소하고 있지만, 저중소득 국가에서는 추가적인 관리가 필요한 상황이다.

이에 세션에서는 심혈관질환 사망률 감소를 위한 노력이 필요하다는데 의견이 모였다. 특히 비만, 제2형 당뇨병의 높은 유병률은 남아시아, 중동 및 북아프리카 지역 등 저중소득 국가에서 심혈관질환 유병률 증가가 전망되고 있다. EAS는 이런 상황을 ‘완전한 폭풍(perfect storm)’이라고 표현하며 서구화된 식단, 좌식의 생활습관으로 인해 증가하고 있는 비만 유병률 등 죽상동맥경화증에 대한 조기 타깃 중재전략이 필요하다고 강조했다.

세션에서 언급된 첫번째 예방전략은 LDL 콜레스테롤 강하다. 이탈리아 밀란대학 Alberico Cataoano 교수는 “LDL 콜레스테롤은 관상동맥질환에 대해 원인 인자면서 누적효과도 보인다”며 고강도의 강하와 함께 조기 강하전략을 강조했다. 추가적으로 “유전적 성향을 함께 고려하면 환자별 맞춤치료와 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)의 임상적 합병증 예방에 도움이 될 수 있다”고 부연했다.

항혈전 접근전략의 개선도 적절한 주제로 제시됐다. 독일 마틴-루터대학 Stephan Gielen 교수는 “급성관상동맥증후군(ACS)에서 이중항혈소판요법(DAPT)은 사망과 비치명적 심근경색증 위험을 유의하게 감소시킨 것으로 나타나고 있다. 추가적인 위험인자(고령, 당뇨병, 다혈관 또는 재발 질환)를 가지고 있는 환자들은 중재기간이 길어질수록 혜택이 큰 것으로 나타나고 있다”고 설명했다. 이에 “1차 중재전략에서 공격적인 전략이 필요한 위험도가 높은 환자에서는 아스피린을 권고해야 한다”고 강조했다.

가이드라인의 적용 및 심혈관예방전략의 변화 방향도 논의됐다. 네덜란드 위트레흐트대학 의료원 Diederick Grobbee 교수는 “기존에 알려진 위험인자 이외에 새로운 위험인자 특히 심혈관 위험에 영향을 미치는 환경적 인자들에 주목해야 한다”고 지적했다. Grobbee 교수는 “스마트홈, 소셜미디어 등 기술의 발전을 통해 새로운 접근 방향으로 환경을 관찰할 수 있게 됐고, 오믹스(omics)로 명명된 접근 전략들은 전반적인 환경적 노출들과 관련 문맥을 설명해준다”며 환경적 인자를 타깃할 수 있는 기술·개념적인 부분은 충분하다고 말했다.

이와 함께 문화, 경제적활동, 사회네트워크의 영향도 고려해야 한다고 언급했다. Grobbee 교수는 “일례로 패스트푸드의 경우 1000m 반경 이내에 패스트푸드 점포의 높은 밀집도는 심혈관질환과 관상동맥심질환 유병률을 높이는 것으로 나타났다”며 사회경제적인 부분도 고려해야 한다고 덧붙였다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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