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한국형 이상지질혈증 진료지침 공개목표치·알고리듬 제시, 초고위험군 집중 약물치료 권고
  • 이상돈 기자
  • 승인 2018.10.10 17:05
  • 호수 67
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한국지질·동맥경화학회(이사장 김효수 교수)가 최근 이상지질혈증 국제학술대회인 ICoLA 2018(2018 International Conference on Lipid & Atherosclerosis)을 개최, ‘이상지질혈증 치료지침서 2018’ 개정판을 처음 발표했다. 학회 측은 최근 변화하고 있는 한국인의 식습관 등을 반영해 한국인의 특성에 맞춰 치료 지침을 수정하고, 이상지질혈증 진단 방법 및 기준 등을 업데이트했다고 밝혔다. 김효수 이사장(서울대병원 순환기내과)은 “이상지질혈증의 경우 과열량 섭취로 인해 이상지질혈증의 유병자가 증가하고 있음에도, 많은 이들이 유병사실을 인지하지 못해 약물치료를 받지 않고 있는 것이 문제” 라며 “이상지질혈증의 경우 꾸준한 약물치료를 통해 콜레스테롤 목표치에 도달하는 조절률이 높아지는 만큼, 약물 치료율을 개선하는 것이 무엇보다 시급하다”고 강조했다. 또 “한국지질·동맥경화학회는 국민들이 이상지질혈증에 대한 질환을 인지하고, 보다 적극적으로 약물치료를 받을 수 있도록 국민들에게 이상지질혈증에 대한 정확한 정보를 제공하기 위해 더욱 힘쓸 것”이라고 밝혔다.

이상지질혈증 치료

2015년 이후 전 세계적으로 이상지질혈증 환자 치료전략에 변화의 물결이 일었다. 주요 임상연구를 통해 스타틴 파트너 찾기가 성공하면서 콜레스테롤흡수억제제 에제티미브나 PCSK9 억제제 등의 비스타틴 계열이 이상지질혈증 치료퍼즐 완성의 핵심카드로 등장했다. 게다가 LDL 콜레스테롤(LDL-C)을 최대한 낮춰야 심혈관질환을 예방할 수 있다는 'LDL 이론(LDL hypothesis)'이 수면 위로 떠오르면서 지난해 유럽동맥경화학회(EAS)는 심혈관질환 고위험군의 LDL-C를 조기에 강력하게 조절해야 한다는 내용을 담은 전문가 합의 성명서를 발표하기도 했다.

이상지질혈증 치료전략의 변화가 급물살을 타면서 국내 학계도 발을 맞췄다. 한국지질·동맥경화학회는 2015년 이상지질혈증 치료지침 3판에 이어 올해 4판 개정판을 공개했다. 2015년 이후 가이드라인에 영향을 미치는 새로운 연구 결과가 속속 발표돼, 이를 국내 치료지침에 반영하고자 이뤄졌다. 최근 발표된 연구들이 이상지질혈증 신약개발 및 치료전략을 타깃으로 했다는 점에서 이번 개정에서는 치료전략과 약물요법 변화에 중점을 둔 것이 특징이다.

목표치 유지

이상지질혈증 학계의 뜨거운 이슈인 LDL-C 치료 목표치에 대해서는 기존 3판과 동일하게 심혈관질환 초고위험군이라면 70mg/dL 미만으로 조절해야 한다고 명시했다. 지난해 미국임상내분비학회(AACE)가 심혈관질환 초고위험군보다 높은 극위험군(extreme risk group)을 처음 제시하면서 LDL-C를 55mg/dL 미만으로 권고한 것처럼 급진적인 변화를 따르지는 않았다.

학회 관계자에 따르면 개정과정에서 LDL-C를 어디까지 낮춰야 할지에 대한 열띤 논의가 있었다. IMPROVE-IT, FOURIER 등의 연구를 통해 강력한 LDL-C 조절에 따른 혜택이 입증된 만큼 국내 또한 이를 받아들여야 한다는 입장에 힘이 실렸지만, 서양인이 대다수 포함된 연구인 만큼 인종 간 차이를 고려해야 한다는 의견도 맞섰다.

한국지질·동맥경화학회 진료지침위원회 정인경 위원장(강동경희대병원 내분비내과)은 “심혈관질환 위험도가 높은 환자들의 LDL-C를 더 낮춰야 한다는 점에는 이를 지지하는 연구에 근거해 동의한다”면서 “다만 이를 국내 치료지침에 최종 반영하기 전 연구마다 추가로 보고되는 아시아인 대상의 하위분석 결과를 확인해야 하며 유관학회와의 논의가 필요하다”고 밝혔다.

심혈관질환 위험도 따라 치료전략 알고리듬화

치료전략은 3판과 동일하게 심혈관질환 위험도에 따라 LDL-C 및 비HDL-C 치료 목표치를 제시했다. 2013년 미국심장학회(ACC)·심장협회(AHA) 지질 가이드라인에서는 LDL-C 목표치를 없애고 고강도 및 중등도 스타틴 치료가 요구되는 환자군을 4개그룹으로 제안했지만, 국내에서는 기존 3판과 같게 심혈관질환 위험도에 따라 LDL-C 목표치를 제시하고 이에 근거해 치료하도록 권고했다. 스타틴 치료가 요구되는 환자군으로 분류하는 것보다는 치료목표가 있는 것이 국내 환자 모니터링과 추적관찰에 도움이 된다고 판단해 기존과 동일한 기준을 유지했다는 것이 정 위원장의 전언이다.

이번 치료지침 요약본에서는 이상지질혈증 약물치료 전략을 알고리듬화해 전과정을 한눈에 볼 수 있도록 했다. 아울러 심혈관질환 저위험군과 중등도 위험군은 수주 혹은 수개월간 생활습관 교정을 시행한 후에도 LDL-C가 높다면 스타틴을 투약하도록 했고, 고위험군과 초고위험군은 생활습관 교정과 함께 스타틴을 투약해야 한다고 명시했다.

새로운 약물치료 전략 제공

학회는 이상지질혈증의 1차 치료목표 LDL 콜레스테롤을 목표치까지 낮추도록 권고하는 동시에 스타틴을 1차치료제로 내세웠다. 스타틴 치료에도 LDL 콜레스테롤 목표치에 도달하지 못하면 에제티미브나 PCSK9 억제제의 병용치료를 권고했다. 또 스타틴 치료 후 이상반응 시 에제티미브나 PCSK9 억제제 등으로 치료할 수 있도록 권장했다. 특히 이전 3판에서는 고중성지방혈증 치료 시에 니코틴산을 권고했으나, 이번 개정판에서는 해당 내용이 삭제된 것이 특징이다.

‘PCSK9 억제제’ 첫 등장

약물치료 전략에서 주목해야 할 변화는 PCSK9 억제제의 등장이다. 지난해 1월 PCSK9 억제제 알리로쿠맙이 국내 최초 시판허가를 받은 데 이어 같은 해 8월 에볼로쿠맙이 첫선을 보이면서 이번 치료지침에 스타틴 병용 파트너로서 이름을 올렸다.

스타틴 투여 후 LDL-C 목표치에 도달하지 못했을 때 최대 가용 스타틴과 PCSK9 억제제를 병용할 수 있다고 권고했다. 아울러 LDL-C 목표치를 달성했을지라도 이상반응 평가에서 문제가 확인됐다면 PCSK9 억제제를 투약할 수 있도록 했다.

새로운 이상지질혈증 치료옵션의 등장으로 스타틴만으로 LDL-C가 조절되지 않거나 이상반응이 있는 환자들이 추가적인 혜택을 얻을 것으로 전망된다. 하지만 국내 대다수 환자가 스타틴 단독 또는 에제티미브 병용요법으로 LDL-C가 조절되고 PCSK9 억제제 비용이 높아 국내에서 어느 정도 입지를 다질지는 지켜봐야 할 것으로 보인다.

가족성 고콜레스테롤혈증

이번 치료지침 개정판에는 가족성 고콜레스테롤혈증(FH)에 대한 내용이 추가된 것도 주목된다. 학회 측은 “8~10세의 유아환자는 스타틴을 고려할 수 있으며, 10세 이상의 환자는 LDL 콜레스테롤 목표치를 135mg/dL 미만으로 설정했다”고 설명했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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