진단

우선 진단 시 진료실 혈압을 기준으로 한다는 점은 동일하다. 하지만 이번 진료지침에서는 진료실 외 혈압측정(out-of-office BP measurement)의 가용범위를 넓혔다. 고혈압 진단을 위해 진료실 혈압을 반복해서 측정해야 하지만 활동혈압(ABPM)과 가정혈압(HBPM)도 거리적인 측면과 경제적인 측면에서 유용하다는 내용을 권고사항에 추가했다.

단 각 혈압 측정법에 따른 진단기준에는 편차가 있다는 점을 강조했다. 가이드라인에서는 진료실 혈압기준은 140/90mmHg 이상, ABPM 기준은 주간인 경우 135/85mmHg 이상/야간인 경우 120/70mmHg 이상, 24시간 ABPM은 130/80mmHg 이상, HBPM은 135/85mmHg 이상일 경우 고혈압으로 정의했다.

이와 함께 진료실외 혈압은 △1단계 고혈압, 고혈압 매개 장기손상(HMOD) 없이 진료실 혈압이 높은 경우 백의 고혈압 진단을 위해 △높은 정상(high-normal)인 진료실 혈압과 HMOD가 동반된 정상 진료실 혈압에서 가면 고혈압 진단을 위해 △식후 저혈압 평가를 위해 △저항성 고혈압 평가를 위해 시행할 수 있다고 정리했다.

치료시점: 한발빠른 약물치료 권고

치료시점을 앞당긴 부분도 눈에 띈다. 2013년 가이드라인에서는 높은 정상(130~139/85~89mmHg) 혈압에서 항고혈압제 치료는 근거부족으로 권고하지 않았다. 하지만 2018년 가이드라인에서는 새로운 근거들을 분석, 이를 기반으로 권고사항을 개정했다. 가이드라인에서는 관상동맥질환 등 심혈관질환 동반으로 심혈관 초고위험군인 높은 정상혈압에서 항고혈압제를 고려할 수 있다고 적시했다.

이에 따라 저위험군인 1단계 고혈압 치료전략도 바뀌었다. 이전 가이드라인에서는 생활습관 개선에도 저중등도 심혈관 위험이 있는 1단계 고혈압 환자에서 항고압제 치료를 반드시 고려하도록 했지만, 올해 가이드라인에서는 항고혈압제 치료를 권고했다. 2단계부터는 즉각적으로 약물요법을 시행한다.

고령 환자의 치료전략에도 변화가 있었다. 기존에는 80세 미만의 수축기혈압이 140~159mmHg인 환자에게 항고혈압제를 고려할 수 있다고 제시했지만, 올해 가이드라인에서는 65세 초과(80세는 초과하지 않음)면서 1단계 고혈압 수축기혈압 수치(140~159mmHg)를 보이는 환자에게 생활습관개선과 함께 항고혈압제 투여를 권고했다.

이와 함께 가이드라인에서는 연령 및 동반질환에 따른 치료기준도 제시했다. 수축기혈압 기준은 고혈압, 당뇨병, 만성 신장질환 관상동맥질환, 뇌졸중/일과성뇌허혈발작이 있는 18~65세, 65~79세는 140mmHg 이상일 경우  치료를 시작한다. 80세 이상인 경우는 160mmHg 이상이 기준이다. 이완기혈압은 모든 환자에서 90mmHg 이상이다.

치료목표: 엄격한 치료목표 제시. 노인 환자에서도 적극적 관리 강조

올해 고혈압 가이드라인에서는 치료목표을 엄격하게 설정했다. 적극적인 혈압 관리를 강조한 것으로 풀이된다. 2013년판에서 수축기혈압 140mmHg 미만으로 조절할 것을 권고했지만, 올해 가이드라인에서는 이완기혈압까지 함께 명시해 140/90mmHg 미만으로 조절하도록 했고, 치료 내약성이 좋은 경우 130/80mmHg까지 낮출 수 있도록 했다.

65~80세, 80세 이상 환자의 수축기혈압 치료목표 수치도 130~140mmHg으로 조정했다. 이와 함께 65세 미만인 경우 대부분의 환자에서는 수축기혈압을 120~130mmHg 범위로 조절한다는 내용이 추가됐다. 당뇨병, 만성 신장질환, 관상동맥질환, 뇌졸중/일과성뇌허혈발작 등이 동반됐어도 일관된 치료목표수치를 제시했지만, 18~65세 환자에서는 치료에 내약성이 있어도 수축기혈압을 120mmHg 미만으로 낮추지는 않는다는 단서조항을 달았다.

2013년도 가이드라인에서는 140~150mmHg을 기준으로 제시했고, 80세 이상에서는 치료 고려 수준에 그쳤었다.

한편 이완기혈압은 80mmHg 미만으로 제시했고, 가능한 경우 70mmHg까지 조절할 수 있다. 2013년도판보다 10mmHg 낮춘 것도 변화지만, 심혈관 위험도나 동반질환에 독립적으로 수치를 제시했다는 점도 눈이 띈다. 2013년 가이드라인에서는 이완기혈압을 90mmHg 미만으로 조절할 것을 주문했고 당뇨병 환자의 경우 85mmHg로 미만으로 기준을 제시했었다.

치료전략: 약물개수 줄인 복합제 전략에 무게

올해 가이드라인에서는 병용요법을 초치료 전략으로 시행하는데 더욱 무게를 실었다. 2013년 가이드라인에서 베이스라인에서 높은 혈압을 보이면서 심혈관 위험이 있는 환자에서 2제 병용요법을 고려하도록 했다면, 2018년 가이드라인에서는 대부분의 환자에게 2제 병용요법을 권고했고, 순응도를 고려해 단일 복합제(single pill combination) 적용을 우선 선택할 것을 당부했다. 단 쇠약(frail)한 환자, 80세 이상 고령환자, 심혈관 위험도가 낮은환자, 수축기혈압이 150mmHg 미만인 1단계 고혈압 환자에게는 2제 병용요법을 피한다.

적용하는 치료약물은 동일히다. 가이드라인에서는 안지오텐신전환효소(ACE) 억제제, 안지오텐신수용체차단제(ARB), 베타차단제, 칼슘채널차단제(CCB), 이뇨제(티아지드계, 티아지드 유사) 모두 혈압 감소와 심혈관 사건에 혜택을 보였다(Ⅰ, A)고 전제했다. 항고혈압 치료전략에 따라 약물을 적용하는데 ACE 억제제 또는 ARB를 기반으로 CCB나 이뇨제(티아지드계, 티아지드 유사)를 병용하는 전략이 대부분의 환자에게 선호된다. 베타차단제는 심근경색증 후, 심부전, 심박조절 등 특정 적응증에만 적용하도록 했다.

특수 환자군 관리전략

가이드라인에서는 특수 환자군으로는 백의 고혈압, 가면 고혈압, 저항성 고혈압을 꼽았다. 백의 고혈압 환자에서는 심혈관 위험 감소를 목적으로 생활습관개선을 권고했고 주기적인 진료실 외혈압 측청을 권고했다(Ⅰ, C). HMOD나 심혈관 고위험 및 초고위험군의 경우는 약물요법이 권고되지만(Ⅱb, C) 정기적으로 약물요법은 적용하지 않는다(Ⅲ, C).

가면 고혈압 관리에서도 심혈관 위험 감소를 위한 생활습관개선과 진료실 외 혈압을 포함한 주기적인 추적관찰이 우선 권고됐다(Ⅰ, C).

약물요법은 진료실 외 혈압이 상승됐을 경우에 예후적 중요성을 고려해 가면 고혈압 환자의 진료실 외 혈압의 정상화를 목표로 시행한다(Ⅱa, C). 진료실 외혈압이 조절되지 않을 경우에는 심혈관 위험 증가를 감안해 항고혈압제 용량을 높인다(Ⅱa, C).

저항성 고혈압은 △이뇨제를 포함한 적정 치료전략에도 불구하고 혈압이 140/90mmHg 미만으로 조절되지 않는 경우 △ABPM 또는 HBPM으로 조절되지 않는 상황이 확인된 경우 △위내성 및 2차 고혈압의 다양한 원인을 배제한 경우로 정의했다.

저항성 고혈압 환자에게는 염분섭취를 중심으로 한 생활습관개선 강화를 시행하고(Ⅰ, B), 기존 치료전략에 저용량 스피로놀락톤 추가를 우선 권고했다(Ⅰ, A). 스피로놀락톤에 내약성이 없을 경우 에플레레논, 아밀로라이드, 고용량 티아지드·티아지드계 이뇨제, 루프이뇨제, 비소프롤롤, 독사조신 투여를 고려한다.(Ⅰ, B)

동반질환 환자관리

- 급성 뇌졸중 및 뇌혈관질환

급성 두개내출혈이 있는 경우에는 수축기혈압이 220mmHg 미만인 환자에서는 즉각적인 혈압 강하를 권고하지 않았다(Ⅲ, A). 220mmHg 이상일 경우에는 정맥치료를 통해 급격하게 혈압을 180mmHg 미만으로 떨어뜨려야 한다(Ⅱa, B).

급성 허혈성 뇌졸중 환자에서는 일반적으로 항고혈압제 치료가 권고되지 않지만, 정맥 혈전용해술을 받아야 하는 환자에서는 혈전용해술 후 최초 24시간 동안 혈압을 180/105mmHg 미만으로 조절, 유지해야 한다(Ⅱa, B).

혈전용해술을 받지 않은 환자 중 혈압이 아주 높은 경우에는 임상적 판단에 기반해 약물요법을 시행하고, 뇌졸중 발생 후 24시간 내에 혈압 15% 감소를 목표로 한다(Ⅱb, C).

급성 뇌혈관사건이 동반된 고혈압 환자에서는 일과성뇌허혈발작 후 즉시,  허혈성 뇌졸중 발생 수 일후 항고혈압치료를 시행한다(I, A). 허혈성 뇌졸중 또는 일과성뇌허혈발작이 동반된 모든 고혈압 환자에서 수축기혈압 목표수치는 120~130mmHg이고(Ⅱa, B), 뇌졸중 예방을 위한 항고혈압 치료전략은 RAS 차단제(ACE 억제제 또는 ARB) + CCB 또는 티아지드계 이뇨제가 우선 권고된다(Ⅰ, A).

- 심방세동

모든 심방세동 환자에서는 고혈압에 대한 선별검사를 시행한다(Ⅰ, C). 검사결과 조절이 필요한 환자에게는 베타차단제와 비-디하이드로피리딘계 CCB를 치료전략으로 적용한다(Ⅱa, B).

고혈압을 동반한 심방세동 환자에서 CHA₂DS₂-VASc 척도로 평가한 결과 남성 2점 초과/여성 3점 초과인 경우 뇌졸중 예방을 위해 경구용 항응고제를 권고한다(Ⅰ, A). 추가적으로 1개의 심혈관질환 위험인자를 동반하고 있는 고혈압 동반 심방세동 환자에서도 뇌졸중 예방을 위해 경구용 항응고제를 고려하도록 했다(Ⅱa, B).

- 당뇨병

당뇨병 환자에서는 140/90mmHg 이상에서 항고혈압제 치료를 권고했다(Ⅰ, A). 목표 수축기혈압은 130mmHg 미만이지만, 내약성이 좋다면 120mmHg 미만으로 조절도 가능하다. 65세 이상 고령 환자의 경우 목표 수축기혈압 수치는 130~140mmHg로 조절한다(Ⅰ, A). 이완기혈압은 80mmHg 미만으로 조절하되 70mmHg 미만으로 낮추지 않도로 했다(Ⅰ, C). 당뇨병 환자에서 최초 치료전략은 RAS 차단제 + CCB 또는 이뇨제 병용요법을 권고했다(Ⅰ, A.).

- 만성 신장질환

당뇨병성 또는 비당뇨병성 만성 신장질환 환자 중 진료실 혈압이 140/90mmHg인 경우생활습관개선과 약물요법을 시행한다(Ⅰ, A). 수축기혈압은 130~140mmHg으로 조정하되(Ⅰ, A) 약물의 내약성과 신장기능을 고려해 맞춤치료를 시행할 수 있다(Ⅱa, C).

RAS 억제제는 다른 항고혈압제보다 알부민뇨 감소에 더 효과적이고 미세알부민뇨나 단백뇨가 있는 고혈압 환자에서 적용하되 초치료로는 RAS 차단제 + CCB 또는 이뇨제를 권고했다(Ⅰ, A).

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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