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학술대회에서 성인 ADHD 치료전략에 대한 강연을 가진 순천향의대 심세훈 교수(순천향대천안병원 정신건강의학과)는 최근 발표된 가이드라인을 기반으로 성인 ADHD의 치료전략을 소개했다.

우선 스코틀랜드 왕립정신과학회 2017년 가이드라인에서는 MPH를 1차약물로 제시하고 있다. 효과가 빠르게 나타나고 경제적 부담이 없으며 미세한 용량조절이 가능하다는 점이 특징이다. 속효형의 경우 1일 1회 또는 2회 5mg으로 치료를 시작하고, 1일 2회까지 증량할 수 있다. 용량은 내약성에 기반해 1주 10~15mg까지 증량할 수 있다. 변형방출형은 1주 10mg으로 시작하고 10~20mg 단위로 증량해 내약성을 보일 때까지 용량을 높일 수 있다. 투여 시 체중, 혈압, 맥박을 확인해야 한다.

이와 함께 아토목세틴(ATX)도 ADHD에 대한 비자극성 치료전략으로 제시됐다. ATX는 자극성 치료전략에 반응이 없거나 내약성이 없는 환자에게 일반적으로 고려된다. 수주간 천천히 약물이 작용하는 지연성 약물로 자극성 치료전략과 달리 미세 용량조정이 필요하지 않다. 이에 심 교수는 "1일 1회 전략에서 ATX를 통한 혜택을 기대할 수 있는 부분이다. 약물투여 중 발생하는 부작용은 점진적인 용량 조절로 회피할 수 있다"고 부연했다.

단 ATX는 80mg 이상 용량에서 추가적인 혜택은 없다는 점, 일부 환자에서는 ATX 대사와 관련된 문제를 보여 저용량에서도 부작용을 보일 수 있다는 점을 당부했다. 특히 급성 간부전과 자살의향은 드물게 발생하지만, 간과할 수 없는 부작용이라고 강조했다. 치료과정 체중, 혈압, 맥박을 평가한다. 베이스라인은 물론 용량을 조절할 때마다, 이후 3개월 단위로 평가한다.
 
최적의 용량은?
심 교수는 성인 ADHD 치료전략에서 MPH가 1차 치료전략으로 자리잡힌 가운데 적정용량에 대한 논의가 이뤄지고 있다고 설명했다. 미국정신과학회(AAP) 가이드라인, 영국정신약물학회(BAP), 캐나다(CADDRA) 가이드라인, 유럽(ESCAP) 가이드라인, 뉴질랜드 가이드라인, 말레이시아 가이드라인에서는 MPH의 최적용량에 대해 별도의 단서를 제시하고 있다. 가이드라인 별로 차이는 있지만 큰 틀에서는 최고 효과를 얻고 최소 부작용이 나타나는 시점까지 용량을 조정한다는 점에 의견을 모았다. BAP 가이드라인의 경우 청소년 환자 용량은 60mg/day, 성인 환자 용량은 100mg/day으로 제시했다.

이와 같은 맥락에서 심 교수는 "성인 ADHD 환자에서 고용량 자극성 약물요법의 효과 및 안전성을 평가한 결과 용량 증가를 통한 혜택을 뒷받침한 근거는 없고, 유해사건으로 인해 혜택이 상쇄되는 것으로 나타났다(Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2000;34:645-650)"며 무조건적인 고용량 전략에 대해서는 주의를 당부했다.

여기에 더해 성인 ADHD 약물요법 관련 연구들을 요약한 결과도 소개했다. MPH 0.9~1.1mg/kg를 적용한 18개의 이중맹검 위약대조 임상시험을 분석한 연구에서 전반적인 치료반응률은 51~68%로 나타났다. ATX는 6개 이중맹검 위약군대조 임상시험에서 60~120mg/day를 적용했을 때 50~60%의 반응률을 보였다.

이외 부프로피온은 4개의 이중맹검 위약대조 임상시험에서 300~400mg/day 용량에서 30~64%의 치료반응률을 보였고, 삼환계 항우울제, 벤라팍신, 구안파신, 모다피닐에 대해서는 근거가 부족했다.

심 교수는 "부프로피온, 모다피닐, 삼환계 항우울제, 콜로니딘, 구안파신 등은 노르아드레날린 또는 도파민 패스웨이에 영향을 미치는 약물로 자극성 치료전략과 ATX에 내약성이 없거나 제한적인 반응을 보일 경우에는들을 고려한다"고 덧붙였다.

이와 함께 "ADHD 치료에서 MPH, ATX는 효과적인 약물로 적용된다. 하지만 약 30%의 환자들은 이 약물들에 반응을 보이지 않는데 이런 경우에는 고용량 MPH를 고려하거나 ATX는 덱스암페타민으로의 전환한다. 또 대체 정신학적 치료전략을 적용하거나 대체약물 전문가에게 전원한다"고 정리했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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