양극성장애 약물지침 배경
양극성장애는 조증·경조증·우울 삽화와 혼재성, 정신병적, 비전형 양상 등 다양한 삽화 양상을 보이는 질환이다. 게다가 만성적인 경과를 보이면서도 기분 삽화의 재발이 잦거나 급속 순환을 보이기도 해 자살과도 연관성을 보인다.

진료지침에서는 효율적인 양극성장애 관리를 위해 지속적으로 치료전략이 변해왔다는 점을 강조했다. 1950년대에는 리튬이나 항경련제가 조증에 효과를 보여 양극성장애의 대표적인 약물로 사용돼 왔지만, 항우울 효과는 명확하게 제시하지 못했다.

이에 항우울제의 사용이 대두됐지만 2000년대 초반부터 단극성 우울증에 사용되는 항우울제의 양극성 우울증에 대한 혜택, 급속순환이나 자살 증가와의 연관성이 논의되면서 양극성 우울 삽화에 항우울제 단독사용에 대해서는 주의가 필요하다는데 전문가들의 의견이 모였다. 최근에는 조현병 치료제로 소개된 비정형 항정신병약물들이 조증 삽화뿐만 아니라 우울 삽화에도 효과를 보고하면서 임상현장의 선호도가 증가하는 경향을 보이고 있다.
 
치료전략
양극성장애 진료지침에서는 △조증 및 경조증 삽화 △우울 삽화 △혼재성 양상 △급속 순환형 치료 △유지치료 △안정성/비순응/특수상황 △동반질환/임신 및 수유환자 △노인 △소아/청소년 환자로 세션을 나눠서 치료전략을 정리했다.

2014년 약물치료 지침 대비 조증 및 경조증 삽화 치료전략에서는 1단계 치료에 불충분한 반응을 보일 경우 2단계 치료로의 이행 여부를 1.5~4주 안에 결정하도록 권고한 점이 눈에 띈다. 외국 가이드라인보다 조기에 적극적인 치료를 강조한 부분으로 위원회는 "조기의 치료반응이 향후의 치료경과를 예측할 수 있다는 일부 연구결과가 반영된 것"이라고 설명했다.

유쾌성 조증에서는 1단계 치료전략으로 올란자핀과 퀘티아핀만 권고했다는 점이 변화다. 아리피프라졸과 리스페리돈은 기존 1차에서 2차로 하향됐는데 유쾌성 조증 초기치료 시 진정작용이 있는 약물을 선호하는 경향과 차후 발생할 가능성이 높은 양극성 우울증상에도 효과적인 약물을 조증 삽화기 치료부터 적용하는 경향이 반영된 것으로 풀이된다.

우울삽화 1단계 치료전략에서는 2014년 지침에 비해 비정형 항정신병약물과 라모트리진의 선호도가 높아졌다. 2단계 치료전략에서도 비정형 항정신병약물이나 라모트리진의 활용 선호도가 높았다. 전반적으로 2014년에 비해 기분조절제보다 비정형 항정신병약물에 무게를 둔 모습이다.

혼재성 양상에서는 1·2단계 치료전략 모두 기분조절제와 비정형 항정신병약물이 가장 선호되는 것이 확인됐고, 조증 삽화 후 유지치료에서는 아리피프라졸에 대한 선호도가 높아졌다는 점이 눈에 띈다. 한편 체중증가와 관련해서는 메트포르민과 올리스탯의 선호도는 계속 증가했고, 날프록센은 더 이상 선호되지 않았다.

위원회는 "조증 치료전략에서는 최우선 치료항목이 늘어난 것에 비해 우울 삽화에서는 최우선 선택이 상대적으로 적었다. 특히 비정형 항정신병약물에 대한 선호도의 증가와 항우울제에 대한 조심스러운 사용경향이 유지됐다"며 전반적인 치료경향을 정리했다.

조증 및 경조증 삽화
경조증 삽화에서는 기분조절제 단독치료를 적용하고, 조증 삽화에는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법을 최우선 치료선택으로 꼽았다. 유쾌성 및 정신병적 경조증 및 조증 삽화에서 비정형 항정신병약물 단독요법은 1차 치료선택으로 나타났다.

유쾌성 조증 단독요법에서 선호되는 기분조절제 또는 비정형 항정신병약물은 발프로에이트, 리튬, 올란자핀, 퀘티아핀, 정신병적 조증에서는 올란자핀, 퀘티아핀, 아리피프라졸, 리스페리돈으로 나타났다.

1단계 치료에서 단독요법을 시행했을 때 불충분한 반응이 나타날 경우 최우선 치료선택은 기분조절제나 비정형 항정신병약물을 추가하는 전략이다. 1단계 치료에서 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법에 불충분한 반응이 나타날 경우 리튬, 발프로에이트, 퀘티아핀, 올란자핀, 아리피프라졸, 리스페리돈 등의 약물로 교체하거나 추가할 것을 권고했다.
 
우울 삽화
- 1단계 치료전략
양극성 우울 삽화의 1단계 치료전략에서 경도~중등도 환자에게는 기분조절제, 라모트리진, 비정형 항정신병약물 단독요법이나 각 약물의 2제 병용요법을 제시했다. 3가지 약물의 병용요법은 권고하지 않았다.

정신병적 양상이 동반되지 않은 중증 우울증에는 기분조절제, 비정형 항정신병약물, 라모트리진의 2제 병용요법을 1차 치료전략으로 제시됐다. 정신병적 양상이 동반됐을 경우에는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법이 최우선 치료선택이었고, 비정형 항정신병약물 + 라모트리진 또는 항우울제의 병용요법이 1차 치료선택으로 나타났다.

급성 양극성 우울증 단독요법에서 선호되는 기분조절제는 리튬, 발프로에이트, 라모트리진이었다. 병용요법에서는 라모트리진이 최우선 치료선택이었고 리튬, 발프로에이트는 1차 치료선택이었다. 카르바마제핀의 선호도는 이전 지침과 마찬가지로 낮게 나타났다.
 
- 정신병적 양상 비동반 1단계 치료전략 불충분 환자
1단계 치료전략으로 단독요법을 적용했을 때 반응하지 않는 경우의 2단계 치료전략에서는 라모트리진 또는 비정형 항정신병약물 추가가 최우선 치료선택으로 제시됐다. 부분반응을 보일 경우에는 비정형 항정신병약물 추가를 최우선 치료전략으로 시행한다. 이와 함께 라모트리진, 기분조절제 추가도 선호되는 전략으로 나타났다.

정신병적 양상을 동반하지 않은 중증 급성 양극성 우울 삽화 환자 중 1단계 병용요법에 불충한 반응을 보일 때는 1단계 병용요법에 따라 별도의 치료전략을 적용하도록 했다. 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법에 반응이 없을 때는 라모트리진 추가, 비정형 항정신병약물 교체, 항우울제 추가, 라모트리진으로 교체, 비정형 항정신병약물 추가 등의 전략을 고려할 수 있다.

비정형 항정신병약물 + 항우울제 병용요법에 반응이 없을 경우에는 비정형 항정신병약물 또는 라모트리진 추가, 라모트리진 또는 다른 기분조절제로의 교체를 다음 전략으로 고려한다. 부분반응을 보이는 경우에는 라모트리진 또는 비정형 항정신병약물 추가를 고려한다는데 의견이 모였다.

비정형 항정신병약물 + 라모트리진 병용요법에 반응이 없을 경우에는 기분조절제 추가 또는 비정형 항정신병약물 교체를 시행하고, 부분반응이 나타날 경우에는 기분조절제나 비정형 항정신병약물의 추가를 고려한다.

- 정신병적 양상 동반 1단계 치료전략 불충분 환자
정신병적 양상을 동반한 급성 우울 삽화 환자 중 비정형 항정신병약물 + 항우울제 병용요법에 반응이 없거나 부분반응을 보일 때도 기분조절제/라모트리진/비정형 항정신병약물 추가, 비정형 항정신병약물 교체를 우선 고려한다. 항우울제 교체 또는 추가, 정신자극제 추가는 2차 치료전략이다.
 
혼재성 양상
혼재성 양상에서는 조증 우세, 우울증 우세, 조증-우울증 유사 경향으로 구분해서 치료전략을 제시했다. 조증 증상이 우세한 경우에는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법이 최우선 치료선택이었고, 비정형 항정신병약물 단독요법은 1차 치료전략으로 선호됐다. 약물별 선호도로 구분했을 때는 발프로에이트가 최우선 치료선택이었고 리튬, 아리피프라졸, 올란자핀, 퀘티아핀은 1차약물이었다.

우울증 증상이 우사한 환자에서는 기분조절제 + 라모트리진, 기분조절제 + 비정형 항정신병약물, 비정형 항정신병약물 + 라모트리진 병용요법이 1차 치료전략으로 나타났다. 단독요법에 사용되는 1차약물은 리튬, 발프로에이트, 라모트리진, 아리피프라졸, 올란자핀, 퀘티아핀으로 나타났다.

조증과 우울증이 비슷한 수준으로 나타난 혼재성 양상에서는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법이 최우선 치료선택으로, 비정형 항정신병약물 단독요법이 1차 치료전략으로 나타났다. 단독요법 치료약물로는 리튬, 발프로에이트, 아리피프라졸, 올란자핀, 퀘티아핀이 꼽혔다.
 
급속 순환형 치료
급속 순환형 치료에서는 조증의 경우 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법이 최우선 치료전략으로 선택됐다. 우울증에서는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법과 함께 비정형 항정신병약물 + 라모트리진, 기분조절제 + 라모트리진 병용요법도 1차 치료전략으로 선택됐다.

기분조절제 단독요법으로 치료반응이 불충분한 급속 순환형 조증 환자에게는 비정형 항정신병약물 추가전략이 최우선 치료선택이었고, 기분조절제 추가는 1차 치료선택으로 나타났다. 기분조절제 + 항우울제 병용요법에 치료반응이 불충분한 급속 순환형 우울증 환자에게는 비정형 항정신병약물이나 라모트리진 추가전략이 1차 치료전략으로 적용된다.

기분조절제, 비정형 항정신병약물의 복합 처방에도 급속 순환이 지속되는 경우에는 전기경련치료를 1차 치료전략으로 고려한다.

유지치료
유지치료는 조증 삽화, 조증 삽화 관해 후, 우울 삽화, 우울 삽화 관해 후로 나눠서 적용한다. 조증 삽화 후 유지치료 전략으로는 기분조절제, 비정형 항정신병약물 단독요법, 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법을 1차 전략으로 선호된다. 비정형 항정신병약물은 단독요법, 병용요법 모두에서 아리피프라졸, 퀘티아핀, 올란자핀이 1차 치료선택으로 권고됐다.

조증 삽화 관해 후에는 비정형 항정신병약물을 평균 12.3주 유지하는 것으로 확인됐는데, 약물치료 지침에 참가한 전문가들 중 78%는 중단 없이 비정형 항정신병약물을 계속 사용하겠다는 뜻을 밝혔다. 이와 함께 기타 비정형 항정신병약물은 10.5주, 클로자핀은 7.8주, 정형 항정신병약물은 8.8주 사용한다고 답변했다.

우울 삽화 후 유지치료 1차전략은 기분조절제 + 비정형 항정신병약물, 기분조절제 + 라모트리진, 비정형 항정신병약물 + 라모트리진 2제 병용요법, 기분조절제, 라모트리진, 비정형 항정신병약물 단독요법을 적용하고 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 + 라모트리진 3제 병용요법도 포함하도록 했다. 급성 우울증 삽화 관해 후 유지치료에 적용되는 항우울제로는 부프로피온, 에스시탈로프람, 서트랄린이 1차 선택약물로 꼽혔다.

우울 삽화 관해 후 항우울제 사용기간은 경도~중증도 우울 삽화 후에는 평균 7.0주에 의견이 모였다. 응답자 중 4.9%는 중단없이 계속 사용하겠다고 답했다. 중증 우울 삽화 중 정신병적 증상이 없을 경우에는 평균 9.2주, 정신병적 증상이 있을 경우에는 8.4주에 의견이 모였다. 
 
안정성/비순응/특수상황
약물요법 중 체중이 증가한 경우에는 운동과 식이조절 교육을 시행하도록 당부했다. 하지만 체중감소 약물은 1차 치료선택으로 권고되지 않았다. 유의한 체중 증가가 예상되는 경우 라모트리진, 아리피프라졸, 지프라시돈을 1차 치료선택으로 적용한다.

항정신병약물 치료 중 발생한 고프로락틴혈증과 무월경, 유즙 분비와 같은 증상이 3개월 이상 지속될 경우에는 프로락틴 증가가 적은 비정형 항정신병약물로 교체하는 전략에 의견이 모였다. 약물 순응도가 낮을 경우 1일 1회 복용, 순응도 증가를 위한 도구(투약달력, 알람 등) 사용, 가족들을 통한 약물복용 확인, 약물 혈중농도 주기적 평가, 정신치료적 교육 등을 시행한다.
 
동반질환
약물치료 지침에서는 대사증후군이 동반된 환자에서는 아리피프라졸과 지프라시돈, 심장 기능에 이상이 있을 경우에는 아리피프라졸, 간기능 문제가 있을 경우에는 리튬과 아리피프라졸, 신장기능에 문제가 있을 경우에는 아리피프라졸, 뇌졸중이나 뇌손상이 있을 경우에는 발프로에이트와 아리피프라졸을 1차 치료선택으로 적용한다.
 
임신 및 수유환자
임신과 수유에 관련해 1차 치료선택으로 된 약물은 없었다. 가임기 여성에서는 발프로에이트와 카르바제핀은 3차선택이었고, 이외 약물들은 2차치료 선택으로 정리됐다. 모유 수유에서는 지프라시돈, 기타 비정형 항정신병약물, 항우울제가 2차 치료선택으로 제시됐다.
 
노인
노인 양극성장애 환자의 조증 삽화 치료에서는 비정형 항벙신병약물, 기분조절제 단독요법과 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용전략이 1차 치료선택으로 나타났다. 비정형 항정신병약물은 아리피프라졸, 올란자핀, 퀘티아핀이 1차 치료선택으로 꼽혔다.

노인 양극성 장애 환자의 우울 삽화 치료에서는 기분조절제, 비정형 항정신병약물, 단독요법, 기분조절제 + 비정형 항정신병약물, 기분조절제 + 라모트리진, 비정형 항정신병약물 + 라모트리진 병용요법이 1차 치료선택으로 정리됐다. 우울 삽화의 비정형 항정신병약물로는 아리피프라졸이 최우선 치료선택이었고, 올란자린과 퀘티아핀은 1차 치료선택에 이름을 올렸다. 항우울제로는 에스시탈로프람, 서트랄린, 부프로피온이 1차 치료선택이었고 삼환계 항우울제는 3차 치료선택이었다.
 
소아청소년
소아는 12세까지, 청소년은 13~18세로 정의했다. 소아 양극성 조증 삽화에서는 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법, 비정형 항정신병약물 단독요법을 1차 치료전략으로 적용한다. 기분조절제 단독요법은 2차 치료전략이다. 그 외 치료전략은 컨센서스가 없거나 3차 치료선택으로 정리됐다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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