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인지장애 동반 노인환자 다각도 관리전략 제시- APA 2018 우울증 가이드라인
  • 임세형 기자
  • 승인 2018.11.01 18:00
  • 호수 68
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미국정신과학회(APA)는 지난 8월 2018년 우울장애 치료 가이드라인 드래프트안을 발표했다. 이번 가이드라인에는 주요 우울증, 우울증 진단기준에 미치지 못하는 역가하(subthreshold) 우울증, 지속적 우울장애에 대한 관리전략을 정리했다. 특히 노인 환자, 인지기능장애 동반 환자에 대한 권고사항도 별도로 정리했다는 점이 눈에 띈다.

우울증 정의

APA는 치료 권고사항에 앞서 주요 우울장애는 우울한 기분, 기쁨 및 흥미의 상실이 2주 이상 지속되는 경우로 정의했다. 우울증 관련 증상으로는 체중감소, 식욕 변화, 불면증 또는 과수면, 정신운동학적 지연, 불안, 피로, 에너지 소실, 정상적이지 않은 죄의식, 집중력의 소실, 자살충동, 자살계획 등을 꼽으며 이 중 3가지 이상 나타날 경우 우울증으로 의심하도록 했다.

한편 DSM-5에서는 우울한 증상이 2년 이상 지속될 경우 희망없음, 불면증 또는 과도한 수면, 과식 또는 식욕소실, 피로 및 에너지의 소실, 낮은 자존감, 결정장애, 낮은 집중력 중 2개 이상의 증상이 있을 경우로 정의하고 있다.

권고사항

치료전략과 관련된 내용은 정신학적 치료(psychotherapy)부터 약물요법, 초치료에 반응지 않는 환자 등 세부적으로 나눠서 정리했다.

소아청소년 초치료

초치료(initial treatment) 전략에서는 우선 소아청소년 우울장애 환자에 대한 내용을 제시했다. 소아청소년 환자의 초치료로는 인지행동치료(CBT), 대인 정신학적 치료(IPT)를 우선 권고했다. 약물요법을 고려해야 할 때는 플루옥세틴을 1차 치료전략으로 제시했다. 정신학적 요법과 플루옥세틴 간 우위관계는 비교하기에 근거가 부족하다고 설명했다.

정신학적 요법을 적용하지 못하거나 환자나 보호자가 시행을 원하지 않을 경우에 적용할 수 있는 전략으로는 행동요법, 인지요법, 가족요법, 놀이요법, 문제해결 요법, 정신역동학 요법, 지원요법 등을 제시했다. 단 관련된 근거는 부족한 상황이고, 각각의 치료전략 간 우위에 대한 내용은 기술하지 않았다.

소아청소년에 대한 약물요법 관련 근거는 부족하다. 이에 플루옥세틴이 치료옵션이 아니거나 수용성이 떨어질 때는 소아 정신건강질환 전문가와 논의해 치료전략을 결정한다.

가이드라인에서는 “클로미프라민, 이미프라민, 미르타자핀, 파록세틴, 벤라팍신 등의 약물을 소아청소년 환자에게 권고되지 않지만, 다른 치료전략을 적용하지 못할 때, 치료 효과가 없을 때 사용을 고려할 수 있다”고 부연했다. 이와 함께 “이 약물들의 사용 여부를 논의한다면 파록세틴을 클로미프라민, 이미프라민보다 먼저 고려한다”고 덧붙였다. 파록세틴 외 약물 간 비교 근거는 없는 상황이다.

성인환자 초치료

성인 우울증 환자의 초치료 전략은 정신학적 치료와 2세대 항우울제다. 단 치료전략을 선택할 때는 환자와 의견을 조율해야 한다는 전제조건이 있다. 정신학적 치료에는 행동요법, 인지 및 인지행동요법, 대인정신학적 요법, 정신역동학적 치료, 지원치료가 포함된다. 항우울제와 정신학적 치료의 병용요법을 고려할 때는 인지행동요법이나 대인정신학적 요법 + 2세대 항우울제 병용요법을 권고했다.

디스트레스 관련 경험이 있는 환자에게는 문제 집중형 치료를 시행하고, 행동요법을 우선 권고하지만, 병용요법을 시행할 때는 인지요법 + 항우울제 전략을 고려하도록 했다. 한편 정신학적 치료 중 인지행동분석시스템, 간단한 문제해결 요법에 대해서는 근거가 부족해서 권고하지 않았다.

보완 및 대체치료

정신학적 치료나 약물요법이 효과가 없을 경우, 혹은 치료 수용성이 없을 경우에는 운동 단독요법, 세인트존스워트 단독요법을 조건적으로 권고했다. 전반적인 치료전략이 효용성이 없을 경우에는 광치료, 요가, 침술 추가전략 등도 고려한다.

이외 태극권, 침술 단독요법, 2세대 항우울제 + 침술, 오메가-3 지방산 단독요법, 2세대 항우울제 + 오메가-3 지방산 병용요법, 2세대 항우울제 + 운동요법에 대해서는 근거가 부족하다고 명시했다.

초치료에 부분반응 또는 반응이 없는 환자

항우울제 초치료전략에 부분반응을 보이거나 반응을 보이지 않는 성인 우울증 환자에게는 인지요법이나 다른 항우울제로 전환한다. 이와 함께 정신학적 치료추가, 다른 항우울제를 활용한 강화요법도 조건적으로 권고했다. 이외 다른 2세대 항우울제로의 전환, 비약물치료 단독요법, 인지행동치료를 통한 강화요법에 대해서는 근거가 없다고 정리했다.

재발방지

관해에 도달한 환자들에게는 항우울제 치료보다 정신학적 치료(인지행동요법, 대인정신요법)로 재발을 예방해야 한다고 조건적 권고를 제시했다. 정신학적 치료전략들 간 우위는 명확하지 않다.

노인환자 초치료

노인 환자에게는 그룹 인지행동 치료를 시행하고, 노르트립틸린 등 약물요법을 대인요법과 함께 시행한다. 단 유해사건을 고려해 2세대 항우울제를 투여한다. 권고 요법을 시행할 수 없거나 수용성이 떨어질 경우 인지행동치료를 고려한다.

인지치료와 약물요법 병용은 약물요법 단독요법보다 효과가 좋다. 데시프라민 기반 치료전략에 대한 근거가 있지만, 유해사건 감소를 위해 2세대 항우울제를 투여하도록 했다.

가이드라인에서는 노인 환자 대상 인지행동요법 등 정신학적 치료에 무게를 뒀다. 노인 환자에서 인지행동요법이 치료를 하지 않거나, 자유 상담요법, 일반적 관리, 데시프라민보다 효과가 더 뛰어난 것으로 나타났다. 또 약물요법을 적용할 때도 인지행동요법과 병용하는 것이 약물요법 단독보다 더 효과가 좋았다. 상황에 따라 대인관계 치료, 문제해결 요법도 고려할 수 있다.

역가하 및 경증 우울증 초치료

중증도가 낮은 역가하(subthreshold) 및 경증(minor) 우울증에서는 인지행동요법을 제시했다. 시행방법은 인터넷, 개인, 그룹 형식 모두 포함돼 있다. 노인 환자에게는 인지행동요법과 일반적 관리전략의 병행이 더 효과적이라고 제시했다. 필요할 경우에는 문제해결요법도 고려할 수 있다.

약물요법으로는 파록세틴을 권고했다. 단 노인 환자에서는 항콜린작용으로 인해 금기사항이라는 단서를 달았다. 이와 함께 많은 노인정신의학 전문가들은 에스시탈로프람, 서트랄린 등 다른 SSRI를 투여하고 있다고 제언하며 환자에게 투여하기 전에 치료의 혜택과 유해성에 대해 논의해야 한다고 당부했다. 이외 행동학적 문학치료나 인생검토요법과 일반적 관리전략 간 비교에 대한 근거는 부족하다고 덧붙였다.

주요우울장애 또는 경증 우울증 + 인지기능장애·치매

문제해결요법은 주요우울장애와 실행기능이상을 동반하고 있는 노인 환자에서 지지요법(supportive therapy)보다 효과적인 것으로 나타났고, 치매를 동반한 경증 또는 주요우울장애 환자에서 행동요법보다 효과가 좋다는 보고가 있어 조건적으로 권고했다.

경도~중등도 인지기능장애를 동반한 노인 환자에서는 행동활성화요법과 우울증상에 대한 일반적인 관리전략의 병행을 시행한다. 단 이에 대한 근거는 부족한 상황이다.

지속적 우울장애

인지기능장애나 치매가 동반된 것과 같은 맥락에서 주요우울장애나 경증 우울증을 관리해야 한다고 강조하며 문제해결요법이나 파록세틴을 권고했다. 단 노인 환자 관리전략에서 언급했던 것과 동일하게 항콜린작용의 부작용에 대한 논란이 있는만큼 에스시탈로프람이나 서트랄린 등 다른 SSRI가 임상현장에서 선호되고 있다고 단서를 달며 위험 대비 혜택에 대한 논의가 필요하다고 당부했다.

환자 커뮤니케이션

한편 가이드라인에서는 환자의 선호도 역시 적절한 치료전략 선택에 영향을 미친다는 점을 강조했다. 사전에 환자와 적절한 커뮤니케이션이 이뤄지지 않는 것 자체가 치료에 대한 장애물이 될 수 있다는 것. 이에 가이드라인에서는 치료전문가들이 대화를 통해서 치료에 관련해 환자가 어려움을 느끼는 부분을 확인하도록 했다.

가이드라인에서는 커뮤니케이션을 통해 △질환에 대한 인지 △경제적인 부담 △치료시간의 부족 △치료를 위한 이동 △치료 가능 여부 △치료 수용성 △치료의 유해성 등 치료에 관련된 구조적인 부분을 확인할 수 있다고 설명했다. 이와 함께 △폐쇄적인 자세 △치료에 대한 두려움과 불만족 △치료에 관련된 부정적인 사고 △사회적 낙인 등 환자의 질환에 대한 자세도 확인할 수 있다고 부연했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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