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약물요법과 정신학적 치료 적절한 병용 주문- 영국 NICE 2018 우울증 가이드라인
  • 임세형 기자
  • 승인 2018.11.01 18:06
  • 호수 68
  • 댓글 0
영국국립임상전문가위원회(NICE)는 2018년 5월 성인 우울증 치료 및 관리 가이드라인을 업데이트했다. 이번 가이드라인은 2009년도판을 업데이트한 것으로 새로 발생한 우울삽화 치료, 추가치료, 만성치료, 정신병증 양상, 복잡성 양상, 재발 예방 등에 대한 권고사항을 정비했다. 큰 틀에서 경증~중등증부터 인지치료, 인지행동치료, 대인치료 등 정신학적 중재전략이나 항우울제를 고려하되 환자가 반응하지 않거나 부분반응을 보이는 경우 정신학적 치료와 항우울제의 병용요법을 적용하도록 했다.

성인 우울증 치료전략

NICE 가이드라인에서는 1차 의료기관을 포함한 전문가들을 대상으로 권고사항을 제시하고 있다. 이에 일반적인 치료원칙을 가장 먼저 정리했는데 환자 중심의 전략적용을 강조했다.

- 치료계획·치료중단

모든 우울증 환자들은 중재전략에 대한 선호도를 선택해 사회적 지원까지 포함한 관리를 받을 수 있다고 제시했다. 환자에게 적용되는 우울증 중재전략에는 평가의 필요성, 치료계획의 개발, 신체건강문제의 관리, 보건의료 전문가 간 협력체계, 주기적인 모니터링과 추적관찰에 대한 내용이 포함돼야 하고, 중재전략 중 치료전략의 효과, 순응도, 유해성, 치료 세션별 아웃컴 평가 등도 필요하다고 언급했다.

약물치료를 중단할 때는 약물역동학적 프로파일(반감기 등), 치료 지속기간 등에 대한 설명을 함께 진행한다. 항우울제 용량을 줄일 때는 항우울제를 통한 금단증상 경험 여부, 특히 파록세틴 및 벤라팍신으로 인한 금단증상이 있었는지를 확인해야 한다. NICE 가이드라인에서는 “용량감소 또는 투여중단시 금단증상이 있는 환자에서는 우울증 재발이 없다는 점을 확인해야 한다”며 재발 위험성에 무게를 뒀다.

한편 경증의 금단증상이 나타날 때는 환자 관찰과 함께 금단증상이 일반적으로 나타난다는 점을 환자에게 주지시켜야 한다. 중증일 경우 약물 재투여를 고려한다.

- 치료 시 주의사항

NICE 가이드라인에서는 항우울제 사용에 대해 조심스러운 입장도 견지하고 있다. 30세 이하 환자에게 항우울제를 투여할 때는 치료시작 후 1주간 관찰하고, 4주 미만 간격으로 관찰하도록 했다. 또 자살 위험이 유의하게 높은 환자에서 삼환계 항우울제(로페프라민 제외)는 투여하지 않도록 당부했다. 추가적으로 “벤라팍신은 다른 항우울제와 유사한 효과를 보이고 1차 의료기관에서 사용되고 있지만, 과도한 용량은 사망 위험을 높일 수 있다”며 주의를 요구했다.

고령 환자에게 투여할 경우 주의점도 별도 챕터에서 정리했다. 고령 환자에게 투여할 때는 용량을 낮추고 건강상의 문제가 있거나 다른 약물을 복용하고 있을 때는 상호작용을 고려해야 한다.

- 리튬 투여시 주의사항

특히 NICE 가이드라인에서는 고령 환자에게 리튬을 처방할 경우에 대해 다각도의 주의를 요구했다. 신장 및 갑상선 기능, 칼슘 수치를 사전에 확인 후 치료를 시작해야 하고, 3~6개월 단위로 평가한다. 신장 유해사건의 근거가 있을 경우 평가주기를 더 짧게 한다.

혈청 리튬 수치도 신경써야 한다. 치료시작 후 1주시점에 평가하고, 용량을 전환할 경우 안정될 때까지 평가한다. 혈장 리튬 수치는 1.0mmol/L을 초과하지 않도록 조절하고, 리튬수치와 신장기능이 안정화되지 않으면 재투여는 하지 않는다.

환자가 복용하고 있는 약물에도 신경써야 한다. 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)나 안지오텐신수용체차단제(ARB), 이뇨제, 비스테로이드성 항염증제(NSAID) 등은 리튬 수치를 높일 수 있어 주의가 필요하다.

- 항정신병약물 투여

항정신병약물을 투여할 경우에는 체중, 공복혈장혈당, 공복지질을 확인해야 한다. 약물 투여 후 체중은 최초 6주간 평가하고 이후, 1년 단위로 평가한다. 공복혈장혈당 또는 당화혈색소(A1C)는 12주시점에 평가하고 이후 연 단위로 평가를 진행한다. 심혈관질환이 있고 다른 약물을 복용하는 환자에서는 심전도 검사도 고려한다. 체중, 혈당, 지질 수치가 빠르게 증가할 경우 원인을 확인하고 치료를 시행한다.

- 2018년 가이드라인에서는…

올해 NICE 가이드라인에서는 항우울제 치료 시 고려해야할 내용들을 새로 정리한 부분이 있다. 항우울제를 처방할 때 약물의 유해반응, 부작용, 잠재적 상호작용 등을 고려해 약물을 선택하도록 한 점은 동일하지만, 환자에게 정보를 전달해주고 유해성과 혜택에 대해 논의하도록 정정해 환자 중심의 치료전략 선택을 강조했다.

이와 함께 환자의 약물복용 및 중단과 관련된 우려, 환자가 필요로 하는 정보도 전달하고 함께 논의해야 한다는 점을 강조했다. 환자에게 전달해야할 정보로 △일반적으로 3주 이내에 증상이 개선되는 느껴야 한다는 점 △3~4주 이내에 증상개선이 없을 경우 의료진과 함께 검토해야 한다는 점 △항우울제 복용시 복약정보를 따라야 한다는 점 △관해 후 치료전략 및 평가계획 △최초 항우울제를 복용했을 때 미치는 영향 및 효과 △항우울제 복용으로 인한 타 약물의 상호작용 △항우울제에 중독되지 않는다는 점 등을 꼽았다.

중증도가 낮은 우울증 1차 치료전략

NICE 가이드라인에서는 경도, 중등도보다 전반적인 중증도가 덜한 환자와 중증 환자로 구분해 치료전략을 제시하고 있다. 중증도가 경할 경우에는 정신학적 치료를 권고하고 있다.

정신학적 중재전략은 저강도로 시작한다. 인지행동요법(CBT)이 대표적인데 10개 세션으로 최초 30분 세션, 이후에는 15분으로 구성해 9~12주 기간으로 진행한다. 신체활동 프로그램은 우울증 초치료를 타깃으로 45분 중간강도의 유산소운동으로 4~6주, 8명 1그룹으로 시행할 수 있다고 정리했다.

고강도 정신학적 중재전략으로는 인지행동요법 또는 행동활성화(BA)를 꼽았다. 여기에 더해 대인관계 문제가 있을 경우 대인요법(IPT)을, 감정 및 발달 장애가 있는 환자에게는 단기간 정신역동학적요법(STPT)을 적용하도록 권고했다.

정신학적 치료로도 혜택이 없을 경우 약물학적 중재전략도 고려할 수 있다. 약물로는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)만 언급했다.

- 2018년 가이드라인에서는…

지속적으로 나타나는 중증도가 높지 않은 우울증 증상, 경도~중등도 우울증에 적용하는 정신학적 치료내용을 CBT로 묶어서 권고했고, 연령에 적합하게 문서, 오디오, 디지털 자료 등 다각도로 접근해야 한다는 점을 추가했다. CBT 기간은 추적관찰까지 9~12주로 권고했다. 신체활동 프로그램에 대한 세부적인 내용(8명 1그룹 형식, 45분 간 중간강도의 유산소 운동)을 더했다.

이와 함께 행동학적 활동, 대인치료, 그룹 CBT, 상담, 단기간 정신역동학은 단계적으로 이전 치료전략에 반응이 좋지 않거나 중증으로 발전할 위험이 있는 환자에게 추가적으로 적용하도록 했다. 특히 중증으로 발전할 수 있는 환자나 정신학적 치료에 반응이 좋지 않은 환자에서는 SSRI를 고려하도록 한 점도 달라진 부분이다.

중증도가 높은 우울증 1차 치료전략

중증도가 높을 경우 정신학적 중재전략과 함께 항우울제 초기투여도 함께 고려할 수 있다. 고강도 정신학적 중재전략에는 CBT, BA, IPT가 포함된다.

고강도 정신학적 중재전략이나 항우울제에 반응이 없는 경우 △고강도 정신학적 중재전략과 항우울제 병용전략에 좋은 치료 반응을 보였던 환자 △고강도 정신학적 중재전략이나 항우울제에 부분반응을 보인 환자에게 고강도 정신학적 중재전략 + 항우울제 병용전략을 시행한다. 항우울제는 SSRI나 미르타자핀으로 시작하고, SSRI나 미르타자핀에 반응이 없을 경우 로페프라민 등 삼환계 항우울제를 고려한다. 감정적 및 발달적 어려움이 있을 경우 단기간 정신역동학 치료를 고려한다.

- 2018년 가이드라인에서는…

고강도 정신학적 중재전략(CBT, 행동활동, 대인치료)을 시행하거나 항우울제 치료를 시행하도록 한 내용에서 병용요법을 시행하는 조건을 추가한 내용이 올해 가이드라인에서 새롭게 정리됐다.

또 고도 중증 우울증 환자에서 항우울제 단독요법 또는 정신학적 중재전략과 병용할 때 SSRI나 미르타자핀으로 치료를 시작하고, SSRI나 미르타자핀에 반응이 좋지 않은 병력이 있을 경우 로페프라민이나 노르트립틸린 등 삼환계 항우울제를 투여하도록 한 내용도 더해졌다.

이와 함께 단기간 정신역동학적 요법을 고려하는 상황에 대해서도 기술했다. 감정적 및 발달에 어려움이 있는 고도 중증 우울증 환자 중 CBT, 대인치료, 행동활동, 항우울제 단독요법이 2회 이상 삽화에서 효과적이지 않았던 환자에게는 항우울제의 단독요법, 병용요법을 시행한다.

재발예방

NICE 가이드라인에서는 재발병력이 있고, 잔여증상이 있는 환자들은 재발위험이 높다고 강조하며 잔여증상이 악화되거나 우울증 증상이 나타날 경우 재빠른 대응을 주문했다. 이를 위해 우울증을 회복한 환자들의 재발위험 평가 시 우울삽화 발생빈도 및 시점, 다른 만성적 신체 및 정신건강질환 동반, 잔여증상, 중증 증상, 기능장애, 재발병력 여부를 평가하도록 했다. 또 개인적, 사회적, 환경적 인자도 평가범위에 포함시켰다. 재발 예방을 위한 평가는 유지치료를 시행한 후 3개월, 6개월, 12개월 시점에 시행한다.

초치료 반응 없거나 부분반응

이번 가이드라인 업데이트에서는 치료전략에 반응이 없는 환자들에 대한 권고사항이 대거 업데이트됐다. 이전과 큰 틀의 방향은 비슷하지만, 세부적인 전략을 제시했다는 점이 눈에 띈다.

권고사항에 따라 항우울제를 투여한 후 3주 또는 정신학적요법 + 항우울제에 4~6주 반응이 없거나 부분반응만 있을 경우 환자 개인적 또는 사회적 인자들을 확인하고, 치료가 효과적이지 않은 이유를 우선 분석한다. 이와 함께 치료계획, 유해사건 등 순응도도 확인한다.

치료에 부분반응을 보이거나 반응이 없을 경우에는 지원전략보다는 항우울제와 함께 정신학적 치료 단독요법으로 전환하는 것을 고려한다. 항우울제 용량은 지속하되 복용하고 있는 약물의 용량을 높이거나, 다른 계열의 항우울제로 교체한다. 여기에는 SSRI, SNRI, 삼환계 항우울제, 모노아민 옥시다아제가 포함된다. 내약성 문제가 있을 때는 같은 계열 약물로 전환하고 항우울제에 내약성이 없을 때는 정신병적 치료의 병행전략을 시행한다.

증량, 항우울제 교체 전환 등으로도 2~4주간 증상개선이 없을 때 치료전략을 검토하고, 개인적, 사회적 기능장애에 따른 증상을 관리할 수 있는 전문가에게 전원한다.

2개 계열의 항우울제 치료에도 반응이 없거나 부분반응을 보이면서도 항우울제 치료를 지속할 경우 NICE 가이드라인에 따라 보르티옥세틴을 투여한다.

항우울제 단독요법 또는 병용요법과 정신학적 요법을 받고 있는 환자에서 반응이 없거나 부분반응을 보이는 환자가 정신학적 요법을 선호하지 않을 경우 다른 2계열의 항우울제 병용요법을 고려한다.

항우울제 병용요법을 시행하기 전 환자에게 부작용에 대해서는 환자에게 설명하고, 부작용 부담률에도 병용요법을 시행하는 방향으로 정리되면 초치료 전략과 다른 계열의 약물과 병용한다.

단 SSRI, SNRI, 삼환계 항우울제와 모노아민 산화효소억제제 병용요법 등의 조합에는 안전성을 고려해야 한다. 또 증상이 사회적, 기능적 장애를 야기한 환자에서 리튬이나 항정신병약물과 병용할 때는 전문가에게 상담해야 한다. 에스시탈로프람, 시탈로프람이 QTc 연장과 연관성이 있다는 점도 염두에 둬야한다.

이와 함께 최초 정신학적 치료에 치료반응이 없거나 부분반응이 있는 환자의 치료전략을 전환할 때 정신학적 치료와 SSRI(서트랄린, 시탈로프람, 미르타자핀 등) 병용요법을 적용하고, 정신학적 치료를 중단할 때는 SSRI(서트랄린, 시탈로프람, 미르타자핀)로 전환한다. 12주 이상 정신학적 치료 + 항우울제 병용전략에 증상이 조절되지 않을 경우에는 다른 조합을 고려한다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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