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국내 1차치료 실패환자 대상 SNRI 선호도 증가- 한국형 우울장애 약물치료 지침서 2017
  • 임세형 기자
  • 승인 2018.11.01 18:26
  • 호수 68
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대한우울·조울병학회와 대한정신약물학회는 지난해 말 한국형 우울장애 약물치료 지침서를 업데이트했다. 2002년 처음 개발된 후 2006년, 2012년에 이은 세 번째 개정이다. 지침에서는 “1950년대 후반 삼환계 항우울제, 1980년대 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)가 개발됐고 이후 세로토닌-노르에피네르핀 재흡수 억제제(SNRI), 미르타자핀, 아고멜라틴 등 다양한 약물을 통해 비약적인 발전을 해왔다”며 그간 발전된 내용을 반영했다고 설명했다.

이와 함께 “주요우울장애는 증상의 중증도(경도, 중등도), 정신병적 양상의 동반, 증상의 특징에 따라 다양하게(비전형적, 내인성, 혼재성) 구분되고 출산이나 임신에 관련된 우울증, 암을 비롯한 다른 신체질환 동반 우울증도 고려해야 한다”고 설명하며 환자의 임상적 상황, 증상, 약물효과 및 부작용, 용법에 기반한 약물선택 전략을 가다듬었다고 덧붙였다. 

한국형 우울장애 약물치료 치침은 2002년부터 전문가 의견을 수렴(최우선, 1차, 2차 등)하는 방식으로 내용을 구성하고 있다. 국내뿐만 아니라 외국에서도 치료전략 간 직접 비교나 적용 순서에 대한 연구가 많지 않은 상황에서 의사의 경험, 선호도에 의존하는 경향을 반영하고 있다는 점에서 임상현장에 가장 밀접한 지침서라는 것이다.

정신병적 양상 비동반 경도~중증도 주요우울장애

정신병적 양상을 동반하지 않은 환자의 초기 치료전략은 항우울제 + 비정형 항정신병약물 병용요법이다. 초기 치료전략에 치료반응이 불충분할 경우에는 비정형 항정신병약물 또는 항우울제 교체, 항우울제 추가를 1차 치료선택으로 적용한다. 비정형 항정신병약물, 강화약물, 정형 항정신병약물 추가는 2차 치료선택이다.

초기삽화 항우울제 전략

- 정신병적 양상 여부

지침에서는 세부적인 임상상황에 따른 항우울제 전략도 정리했다. 우선 정신병적 양상을 동반하지 않은 경도~중등도 주요우울삽화에서는 에스시탈로프람과 서트랄린이 최우선 치료선택이다. 플루복사민 외 SSRI, SNRI, 미르타자핀은 1차 치료선택으로 권고됐다. 중증 삽화에서는 에스시탈로프람, 벤라팍신, 미르타자핀이 최우선 치료선택, 플루복사민을 제외한 나머지 SSRI, 밀나시프란을 제외한 SNRI가 1차 치료전략이다.

정신병적 양상을 동반한 주요우울삽화에서는 에스시탈로프람이 최우선 치료선택이었고 플루옥세틴, 파록세틴, 서트랄린, 둘록세틴, 벤라팍신, 데스벤라팍신, 미르타자핀이 1차 치료선택으로 권고됐다.

- 부작용

부작용을 감안한 약물선택은 방향을 달리한다. △발기부전, 성욕감퇴 등 성기능장애를 고려할 경우에는 부프로피온, 미르타자핀, 티아넵틴 △졸림 및 진정작용을 고려할 때는 부프로피온, 플루옥세틴, 서트랄린 △체중증가에 대해서는 플루옥세틴, 부프로피온, 티아넵틴 △불면증을 비롯한 수면장애에 대해서는 미르타자핀, 파록세틴, 삼환계 항우울제 △오심, 구토 등 소화기장애를 고려하면 미르타자핀, 티아넵틴, 부프로피온 △항콜린성 부작용을 고려하면 에스시탈로프람, 서트랄린, 부프로피온을 선택한다.

- 안정성

지침서에서는 치료의 안정성이 문제가 될 경우의 치료약물도 정리했다. △고혈압 또는 혈압 상승을 고려하면 에스시탈로프람, 서트랄린, 티아넵틴 △저혈압 또는 혈압 하강이 우려될 경우 에스시탈로프람, 서트랄린, 부프로피온 △세로토닌 증후군의 경우 부프로피온, 티아넵틴, 아고멜라틴 △뇌전증 환자에서는 에스시탈로프람, 서트랄린 △심장부정맥의 경우 에스시탈로프람, 서트랄린, 티아넵틴 △자살의향 증가에서는 미르타자핀, 부프로피온, 티아넵틴을 적용한다. 한편 당뇨병, 갑상선질환, 간질환, 신장질환 등이 동반된 경우에는 에스시탈로프람, 서트랄린을 선택할 것을 권고했다.

임상아형별 치료전략

지침서에서는 임상아형별 치료전략에 대한 권고안도 제시했다. 임상아형은 지속성과 함께 멜랑꼴리아 양상, 비전형적(atypical) 양상, 불안형(anxious distress), 혼재성으로 구분했다.

- 지속성

지속성 우울장애 환자의 초기 치료전략에서는 항우울제 단독요법이 최우선 치료선택이고 항우울제 + 비정형 항정신병약물, 항우울제 + 항우울제, 항우울제 + 기분조절제 병용요법, 비정형 항정신병약물 단독치료는 2차 치료선택으로 적용한다. 1차약물은 플루복사민을 제외한 SSRI, SNRI, 미르타자핀, 부프로피온으로 의견이 모였다.

- 멜랑꼴리아 양상

멜랑꼴리아 양상을 보이는 환자에서는 에스시탈로프람, 벤라팍신이 최우선 치료선택이었고 플루옥세틴, 파록세틴, 서트랄린, 둘록세틴, 밀나시프란, 데스벤라팍신, 미르타자핀은 1차 치료선택이었다.

- 비전형적 양상

비전형적 양상을 동반한 환자에서는 최우선 선택 없이 에스시탈로프람, 플루옥세틴, 서트랄린, 둘록세틴, 밀나시프란, 벤라팍신, 데스벤라팍신, 부프로피온, 미르타자핀을 1차 치료선택으로 고려할 수 있다. 계절성(seasonal) 양상 동반 환자의 1차 치료선택은 비전형적 양상 동반 환자와 동일하다.

- 불안형

불안형 동반 환자에서는 초기 치료전략으로 항우울제 단독요법, 항우울제 + 비정형 항정신병약물을 1차 치료선택으로 권고했다. 기분조절제 단독요법, 항우울제 + 항우울제, 항우울제 + 기분조절제 병용요법, 비전형 항정신병약물 단독요법, 항우울제 + 정형 항정신병약물 병용요법, 전기경련요법은 2차 치료선택이다.

1차 항우울제는 에스시탈로프람, 플루옥세틴, 파록세틴, 서트랄린, 둘록세틴, 밀나시프란, 벤라팍신, 데스벤라팍신, 2차 치료약물은 플루복사민, 밀나시프란, 부프로피온, 모클로베마이드, 티아넵틴, 아고멜라틴, 삼환계항우울제가 꼽혔다.

- 혼재성

혼재성 양상을 동반한 환자에서는 항우울제 + 비정형 항정신병약물, 항우울제 + 기분조절제를 1차 치료선택으로 적용한다. 비정형 항정신병약물, 기분조절제, 항우울제 단독요법, 항우울제 + 정형 항정신병약물, 항우울제 + 항우울제 병용요법, 전기경련요법은 2차 치료선택으로 사용한다. 정형 항정신병약물 단독요법은 3차 치료선택이다.

1차 항우울제로는 에스시탈로프람, 플루옥세틴, 서트랄린, 벤라팍신, 부프로피온, 미트라자핀을 사용한다. 플루복사민, 파록세틴, 둘록세틴, 밀나시프란, 데스벤라팍신, 모클로베마이드, 티아넵틴, 아고멜라틴, 삼환계 항우울제는 2차약물로 정리됐다.

전반적으로 선호되는 1차약물로는 아리피프라졸, 퀘티아핀, 발프로에이트, 올란자핀, 리튬, 2차약물로는 카르마바제핀, 라모트리진, 리스페리돈, 지프라시돈, 기타 비정형 항정신병약물(아니설프라이드, 블로난세린, 파리페리돈, 조테핀), 3차 약물로는 클로자핀, 정형 항정신병약물로 의견이 모였다.

초기치료 기간

정신병적 양상을  동반하지 않는 경우 최초 선택한 항우울제 단독치료에 불충분한 반응을 보일 경우에 대해 전문가들은 경도~중증 삽화의 경우 최소 2.9주, 최대 6.4주까지 관찰한 후 치료전략을 교체하도록 했다. 중증의 경우 최소 2.8주, 최대 6.1주까지 기다린다고 답변했다.

정신병적 양상 비동반 환자에서 항우울제에 반응이 없을 경우 최소 2주, 최대 5주, 부분반응이 있을 경우 최소 3주, 최대 7주까지 기다린다는데 의견이 모였다.

정신병적 양상을 동반한 주요우울장애 환자에서 비정형 항정신병약물에 반응이 거의 없을 경우에는 최소 2주, 최대 5주, 부분반응이 있을 경우 최소 3주, 최대 7주로 권고됐다.

유지치료 기간

- 항우울제

항우울제의 유지기간은 삽화 횟수에 따라 나눠서 권고했다. 첫 번째 주요우울삽화 관해 이후의 전략에 대해 대부분의 전문가들은 일정 기간 사용 후 약물용량 감량 후 중단한다고 답했고, 중단없이 계속 유지한다는 답변도 있었다. 관해 이후 약물을 바로 중단한다는 의견은 없었다. 일정 기간 사용할 경우 최소 유지기간은 19.8주, 최대 유지기간은 46.8주라는 답변이 많았다.

두 번째 주요우울삽화 관해 이후에도 일정기간 사용 후 약물용량 감량 후 중단한다는 의견이 가장 많았고, 중단없이 계속 유지한다는 답변이 그 뒤를 이었다. 단 관해 이후 약물을 바로 중단한다는 의견은 두 번째 삽화 관해 후에도 없었다.

3회 이상 삽화가 발생한 환자에서는 계속 유지하겠다는 답변율이 가장 높았고, 일정 기간 사용 후 감량해 중단한다는 답변이 그 뒤를 이었다. 최소 유지기간은 34.8주, 최대 유지기간은 평균 78.4주로 정리됐다.

- 항정신병약물

첫 번째 주요우울삽화의 관해 후에는 일정 기간 사용 후 감량해 중단한다는 답변이 가장 많았고, 이어서 항정신병약물을 중단한다는 답변이 뒤를 이었고, 중단 없이 계속 투여한다는 답변이 가장 적었다. 최소 유지기간은 평균 13.1주, 최대 유지기간은 31.3주였다.

두 번째 주요우울삽화 관해 후에도 일정 기간 사용 후 감량해 중단한다는 답변이 가장 많았고, 계속 유지한다는 답변이 뒤를 이었다. 최소 유지기간은 평균 21.6주, 최대 유지기간은 49.8주로 나타났다.

3회 이상 삽화가 있었던 경우에도 치료전략을 동일하게 적용한다. 단 치료전략 유지기간은 최소 28.8주, 최대 59.6주로 연장하도록 했다.

특수환자군 치료전략

- 소아청소년

소아청소년의 파괴적 기분조절부전장애에 대한 1차 치료전략은 권고되지 않았다. 2차 치료전략에서는 항우울제 + 비정형 항정신병약물 병용요법, 비정형 항정신병약물, 항우울제 단독요법을 우선 권고했다. 기분조절제 단독요법, 기분조절제 + 비정형 항정신병약물, 기분조절제 + 항우울제 병용요법도 고려할 수 있는 2차 치료전략으로 제시했다.

기분조절제에서 1차 치료선택으로 제시된 약물은 없었고, 2차 치료선택으로는 발프로에이트와 리튬이 꼽혔다. 단 약물치료 지침에서는 리튬에 대한 컨센서스는 없다는 단서를 달았다.

항정신병약물의 경우 1차 치료선택으로는 아리피프라졸, 2차 치료선택으로는 리스페리돈, 3차 치료선택으로는 올란자핀, 클로자핀이 꼽혔다. 항우울제에서는 1차 치료선택으로 에스시탈로프람, 2차 치료선택에는 플루옥세틴, 서트랄린, 데스벤라팍신, 부프로피온, 미르타자핀, 3차 치료선택은 파록세틴, 모클로베마이드였다.

경도~중등도 삽화를 보이는 소아청소년 환자에서는 항우울제 단독요법이 최우선 치료선택으로 적용한다. 이후 2차 치료선택은 비정형 항정신병약물 단독요법이었다. 1차 항우울제는 에스시탈로프람, 플루옥세틴, 2차 약물은 서트랄린, 부프로피온이 꼽혔다.

중증 환자는 정신병적 양상 여부에 따라 치료전략을 별도로 정리했다. 정신병적 양상이 없는 환자에서는 항우울제 단독요법, 항우울제 + 비정형 항정신병약물이 1차 치료선택이었고, 항우울제 + 항우울제 병용요법은 2차 치료선택으로 제시됐다. 1차 항우울제는 플루옥세틴, 에스시탈로프람, 2차 약물은 벤라팍신, 둘록세틴, 파록세틴, 부프로피온이다.

정신병적 양상이 동반된 경우에는 항우울제 + 비정형 항정신병약물 병용요법이 최우선 치료선택이었고, 2­·3차 치료선택은 별도로 지정하지 않았다. 1차 항우울제는 플루옥세틴, 에스시탈로프람, 1차 비정형 항정신병약물은 아리피프라졸, 리스페리돈이 꼽혔다.

- 노인

노인 환자에서도 중증도에 따라 치료전략을 분류했다. 경도~중등도 환자에서는 항우울제 단독요법이 최우선 치료선택이었고 정신병증 양상이 없는 중증 환자에서는 항우울제 단독요법과 함께 항우울제 + 비정형 항정신병약물 병용요법이 1차 치료선택이었다. 정신병적 양상이 동반된 중증 환자에서는 항우울제 + 비정형 항정신병약물 병용요법이 최우선 치료선택으로 나타났다.

경도 및 중증도에서는 정신병적 증상 여부에 상관없이 에스시탈로프람이 최우선 치료선택, 서트랄린, 둘록세틴, 미르타자핀, 데스벤라팍신, 밀라나시프란이 1차 치료선택으로 사용된다. 중증 삽화에서 항정신병약물의 최우선 치료선택은 아리피프라졸, 1차 치료선택으로는 아리피프라졸과 함께 퀘티아핀이 권고됐다.

- 여성 

월경 전 불쾌기분장애에서는 항우울제 단독요법이 최우선 치료선택이자 1차 치료선택이었고 2차 치료선택으로는 항불안제, 기분조절제 단독요법, 경구용 피임약, 갑상선 제제, 정신자극제, 비스테로이드성 항염증제(NSAID) 등이 이름을 올렸다.

임신 중 경도 및 중등도 삽화 수준의 주요우울장애에는 항우울제 단독요법을 1차 치료선택, 비정형 항정신병약물 단독요법, 항우울제 + 비정형 항정신병약물 병용요법은 2차 치료선택으로 적용한다. 항우울제 + 기분조절제 병용요법, 기분조절제 단독요법, 기분조절제 + 비정형약물 병용요법은 3차 치료선택이다.

중증 삽화의 경우에는 1차 치료로 항우울제 단독요법을, 2차 치료로는 전기경련요법, 비정형 항정신병약물 단독요법, 항우울제 + 비정형 항정신병약물 병용요법이 제시됐다. 정신병적 양상이 있을 경우에는 항우울제 + 비정형 항정신병약물 병용요법, 전기경련요법을 권장했다.

산후 우울증에서는 항우울제 단독요법이 모든 중증도에서 최우선 치료선택으로 권장됐다. 정신병적 양상에 따라 구분했을 때는 항우울제 + 비정형 항정신병약물 병용요법도 최우선 치료선택으로 꼽혔다.

무엇이 달라졌나

지침서에서는 주요우울장애 치료의 초기 약물요법은 2012년 결과와 전반적으로 동일하다고 평했지만, 정신병적 양상을 동반하지 않은 환자에서는 치료전략의 변화가 보였다고 지적했다. 비정형 항정신병약물의 선호도가 증가한 것인데 “이는 수년간의 근거를 반영한 내용이다”고 설명했다.

이와 함께 첫 번째 항우울제 치료가 실패했을 경우 추가하는 항우울제의 계열에서 SNRI의 선호도가 증가했다는 점도 차이점으로 지목했다. 유지치료에서는 재발 방지를 위해 지속적으로 항우울제를 투여하겠다는 전문가들의 답변 비율이 높아진 것도 지난 약물치료 지침과의 차이다.

이외 항우울제 또는 항정신병약물의 사용기간 및 단독치료 횟수는 지난 진료지침과 큰 차이가 없었다. 초기 항우울제 선택에서도 정신병적 양상을 동반한 우울증의 항우울제 선택은 전반적으로 유사했지만, 정신병적 양상을 동반하지 않은 우울증에서는 SNRI 선호도가 증가됐다. 또 이전에는 플루복사민 외 SSRI의 선호도에 차이가 없었지만, 이번 약물치료 지침에서는 모든 중증의 환자에서 에스시탈로프람이 SSRI 중 선호되는 약물로 나타났고, 경도 및 중증도 환자에서는 서트랄린이 최우선 치료선택으로 나타났다. SNRI 중에서는 벤라팍신, 미르타자핀이 최우선 치료선택으로 나타났다.

임상아형에 따른 치료전략은 2012년과 동일하게 제시된 가운데 세부적으로 차이를 보였다. 지속형에서는 부프로피온이 1차치료제로 상향조정됐고, 멜랑꼴리아에서는 에스시탈로프람과 벤라팍신의 선호도가 높아졌다. 불안형에서는 항우울제 + 비정형 항정신병약물 병용요법이 1차 치료선택이 됐다는 점이 눈에 띈다. 이에 관련 지침서에서는 “조현병이나 양극성장애 뿐만 아니라 우울증에서의 불안, 초조에도 효과를 보인다는 점이 반영된 것으로 보인다”고 부연했다.

이와 함께 혼재성에서는 항우울제 + 비정형 항정신병약물 혹은 기분조절제 병용전략을 제시했는데, 양극성장애의 혼재성 양상 치료전략에서 최우선 치료선택은 기분조절제 + 비정형 항정신병약물 병용요법이라는 점과 차이를 보이는 부분이다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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