국내 임상현장에서 ARB의 비중

세션 첫 번째 연자로 나선 한양의대 신진호 교수(한양대병원 심장내과)는 우선 SPRINT 연구를 필두로 세계적으로 적극적인 혈압조절의 필요성이 대두되고 있다는 점을 언급하며 국내 임상현장에서 ARB가 1차 치료전략으로 꼽힌다는 점을 전제했다.

ARB는 안지오텐신 Ⅱ 억제가 주요 기전이다. 안지오텐신 Ⅱ는 혈압 상승 및 관련 합병증에 주요 역할을 하고, 내피에서는 산화 스트레스 유발, 혈관의 노화 및 손상 매개에 영향을 미치는 물질이다.

신 교수는 “대한고혈압학회의 Korea Hypertension Fact Sheet 2018에 따르면 2016년 국내 임상현장에서 단독요법으로 치료받는 환자 중 43.3%가 ARB를 복용하고 있다”며 국내에서 ARB가 널리 사용되고 있다는 점에 무게를 뒀다.

피마살탄

신 교수가 주목한 ARB는 피마살탄이다. 피마살탄은 로사르탄의 imidazole을 pyrimidin-4(3H)-one으로 치환한 구조를 가지는 국내 개발 ARB다. AT1 수용체와의 결합률(association rate)이 상당히 높고 해리율이 낮아 작용 시간이 길고 반감기는 10시간이다. 최대 용량 투여 시 수축기혈압을 22mmHg까지 감소시킬 수 있다.

신 교수는 피마살탄에 주목한 이유로 강력한 혈압강하 효과를 꼽았다. 관련 연구에서 피마살탄은 로사르탄, 발사르탄에 비해 뛰어난 혈압강하 효과를 보였다. 반응률을 비교했을 때 피마살탄 60mg은 90%, 발사르탄 80mg는 62.1%였고, 로사르탄과 피마살탄을 비교했을 때도 피마살탄이 유의하게 높은 반응률을 보였다. T/P ratio(trough:peak ratio), smoothness index 측면에서도 피마살탄은 발사르탄 대비 안정적인 혈압강하 효과를 보였다. 안전성 평가 결과에서는 부작용 발생률이 2.35%, 순응도는 98.3%로 좋은 것으로 나타났다.

신 교수는 지난 유럽고혈압학회 연례학술대회(ESH 2018)에서 발표된 FAST 연구도 언급했다. FAST 연구 결과는 피마살탄의 효과에 무게를 실어준다. 이 연구에서 피마살탄은 발사르탄 대비 투여 6주차 좌위 수축기혈압을 더 감소시켰고, 24시간 평균 수축기혈압도 큰 폭으로 떨어뜨려 신속한 혈압강하 효과를 안정적으로 유지하는 것으로 나타났다. 특히 피마살탄은 야간 수축기혈압 강하에도 유의한 효과를 보였는데, non-dipping 환자군에서 현저하게 나타났다.

병용요법 및 복합제의 필요성

연세의대 박성하 교수(세브란스병원 심장내과)는 피마살탄과 암로디핀 복합제의 효과에 대한 강의를 진행했다. 박 교수는 목표혈압 달성을 이를 위해서는 병용요법이 필수적이라는 점을 강조했다. 박 교수는 “단독요법으로 혈압이 조절되는 비율은 20~30% 수준이고, Korea Hypertension Fact Sheet 2018에서는 2제병용 사용률은 42.1%, 나아가서 3제병용 사용률은 17.7%로 나타나고 있다”며 실제 임상현장에서 병용요법의 중요성을 설명했다. 여기에 더해 “병용요법의 문제점으로 지적되는 복약 순응도를 개선하기 위해 유럽 가이드라인에서는 2개 약물의 병용요법보다 single-pill combination을 권고하고 있다”고 부연했다.

피마살탄/암로디핀

박 교수는 피마살탄/암로디핀 복합제가 각각의 단독요법, 위약 대비 뛰어난 혈압조절 효과를 보였다는 근거를 소개했다. 우선 2상임상에서 치료 8주 시점 베이스라인 대비 이완기혈압의 변화를 평가한 결과 피마살탄/암로디핀 복합제군에서 피마살탄, 암로디핀 단독요법보다 유의하게 이완기혈압이 강하했고, 치료반응률도 높았으며. 각 약물의 용량이 증가할수록 혈압 감소폭도 증가하는 용량의존적인 경향을 보였다. 특히 최대용량인 피마살탄/암로디핀 60/10mg은 치료 8주 시점 수축기혈압을 34.5mmHg 강하시켰고, 치료반응률도 89.4%로 나타났다. 부작용도  단독요법군과 유의한 차이를 보이지 않았다.

3상임상에서도 피마살탄/암로디핀의 효과가 확인됐다. 이 연구에서는 피마살탄 60mg으로 수축기혈압 140mmHg 미만 조절에 실패한 환자들을 대상으로 피마살탄/암로디핀 60/10mg군과 피마살탄 60mg군으로 무작위 분류해 8주간 치료한 결과 복합제군은 단독군 대비 수축기혈압은 13mmHg, 이완기혈압은 약 8mmHg 낮았다. 치료 반응률도 복합제군 82%, 단독군 49.2%로 차이를 보였다. 부작용은 차이가 없었다.

다른 ARB/암로디핀 대비 뛰어난 효과

박 교수는 피마살탄 단독요법 비교에서도 나타난 것처럼 피마살탄/암로디핀 복합제가 다른 ARB/암로디핀 복합제보다 뛰어난 혈압 강하효과를 보인다는 점을 언급했다. 피마살탄/암로디핀과 다른 ARB/암로디핀 3상임상을 비교한 결과 피마살탄/암로디핀은 전반적으로 다른 ARB/암로디핀과 유사한 혈압강하 효과를 보였고, 피마살탄/암로디핀 60/5mg은 발사르탄/암로디핀 80/5mg, 텔미살탄/암로디핀 40/5mg보다 더 큰 수축기혈압 강하효과를 보였다. 부작용은 모든 ARB/암로디핀 복합제에서 유사하게 나타났다.

이에 박 교수는 “피마살탄/암로디핀 복합제는 다른 ARB/암로디핀 복합제 대비 비열등한 효과를 보였고, 부작용도 증가시키지 않았다”며 피마살탄/암로디핀 복합제의 임상적 유익성을 정리했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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