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만성콩팥병 환자에서 ASCVD 위험관리: ARB/Statin 단일복합제의 역할- 김근호 한양의대 교수 l 한양대병원 신장내과

만성콩팥병과 심혈관질환  

만성콩팥병(chronic kidney disease, CKD)이란 신장의 기능 혹은 구조 이상이 3개월이상 지속되는 것으로 정의된다. 단백뇨, 혈뇨 혹은 사구체여과율 저하를 통해 사구체 기능 이상을 판단할 수 있고 체액, 전해질, 산염기 평형 장애를 통해 세관 기능의 이상을 감별할 수 있다. 또 초음파 혹은 CT를 통해 구조적 이상을 육안으로 식별할 수도 있다.

만성콩팥병은 사구체여과율 저하 정도에 따라 5단계로 구분하는데, 사구체여과율이 60mL/min/1.73㎡ 미만인 경우가 만성신부전이다. 만성신부전의 3대 기저질환으로서 당뇨병, 일차성 고혈압 및 만성사구체신염이 중요하고, 인구 노령화에 따라 당뇨병과 고혈압이 증가하는 추세에서 우리나라를 포함해 전세계적으로 만성콩팥병 유병률이 증가하고 있다.

만성콩팥병 환자에서 사구체여과율이 낮을수록 사망률이 증가한다. 사망의 주요 원인이 심혈관질환이고, 그 중 심장 관상동맥질환과 같은 동맥경화가 중요하다. 그 이유는 동맥경화 병인의 주요소인 당뇨병, 고혈압, 고지혈증이 만성콩팥병에서 흔히 동반되기 때문이다. 투석 환자의 50% 정도가 당뇨병을 앓고 있을 뿐 아니라 만성신부전에서는 포도당불내성을 초래한다. 고혈압은 콩팥병의 원인인 동시에 결과이기도 하다. 또한 신증후군에서 보는 것처럼 단백뇨가 심할수록 혈청 콜레스테롤이 증가한다. 따라서 만성콩팥병이 진행할수록 동맥경화 합병증을 피하기 어렵고, 죽상동맥경화성 심혈관질환(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) 위험이 높다.

만성콩팥병과 고혈압

만성콩팥병이 진행할수록 고혈압 유병률이 증가해 만성콩팥병 3~5기에 이르면 그 유병률이 80% 이상을 차지한다. 신장은 일차성 고혈압의 주요 표적장기로서 손상을 받으면 고혈압신경화증(hypertensive nephrosclerosis)이 발생하고, 만성사구체신염 혹은 다낭신질환(autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD)에 의해 이차성 고혈압이 합병된다. 따라서 혈압을 적절한 수준으로 조절하는 것이 신장기능을 보존할 뿐 아니라 심혈관계 합병증을 예방할 수 있는 수단이다.

근래 SPRINT 연구결과가 발표된 후 국내외 혈압관리지침에 다소 변화가 있었으나, 만성콩팥병의 경우 대한고혈압학회 2013년 진료지침과 차이가 없다. 즉 알부민뇨(>30mg/g creatinine)를 동반하지 않는 만성콩팥병에서는 혈압조절 목표가 140/90mmHg 미만이고, 알부민뇨를 동반하는 만성콩팥병에서 혈압조절 목표는 130/80mmHg 미만이다. 당뇨병 여부와 관계 없이 이 지침이 적용되지만, J-curve phenomenon이 신장에도 적용되기 때문에 수축기혈압을 110mmHg 미만으로 너무 낮게 유지하는 것은 바람직하지 않다.

국내외 진료지침에 따르면 만성콩팥병에서 우선 권고되는 항고혈압제는 안지오텐신전환효소(ACE) 억제제 혹은 안지오텐신수용체차단제(angiotensin II receptor blockade, ARB)다. ACE 억제제의 장점에도 불구하고, 환자의 높은 순응도 때문에 실제 진료현장에서는 ARB가 더 선호되고 있다. 특히 당뇨병 환자의 경우 대규모 임상연구를 통해 irbesartan과 같은 ARB를 통한 신기능 보호효과가 알려졌다. Irbesartan은 혈압조절뿐 아니라 단백뇨 감소를 통해 만성신부전의 진행을 지연시킨다. 또한 좌심실비대 호전, 혈관내피기능 개선, 심방세동 억제 등을 통해 심혈관계 보호작용을 기대할 수 있다.

만성콩팥병과 고지혈증

고지혈증은 동맥경화의 주요 요인이므로, 이에 대한 치료가 심혈관계 합병증 예방으로 이어질 수 있다. 주요 임상시험 결과에 따르면, statin의 효과를 이미 진행한 말기신질환에서는 추가적으로 기대할 수 없었으나 투석 전 만성신부전의 경우 그 효과가 인정되므로 statin 투여를 권고한다.

Atorvastatin은 강력한 지질강하 효과를 나타내는 대표적인 statin으로서 심혈관계 보호효과뿐 아니라, 당뇨병 환자에서는 rosuvastatin에 비해 단백뇨 감소 효과가 우수해서 당뇨병성 신증 환자에서 추천된다. Statin의 대표적인 부작용인 횡문근융해증은 강력한 지질강하 효과에 비례해 초래될 가능성이 있으므로, 혈청 크레아티틴 추적할 때 CK 효소를 함께 측정하는 것이 좋다.

당뇨병성 콩팥병(DKD)에서 ARB/Statin 단일복합제 사용

만성콩팥병 환자는 ASCVD의 주요 요소인 고혈압과 고지혈증을 함께 동반하는 상태(lipitension)라서 ARB와 statin을 처방하는 경우가 흔하다. 이를 통해 혈관내피 기능을 개선시키는 시너지효과를 기대할 수 있다. 그러나 환자의 순응도가 문제인데, 복용하는 약물 숫자가 늘어날수록 복용유지(adherence)가 어렵다. 특히 항고혈압제에 비해 지질강하제의 복용유지율이 낮은 것으로 알려져 있어서 환자의 pill burden을 줄이면 순응도가 증가해 치료효과가 개선될 것이다. 실제로 국내 3상 임상시험을 통해 항고혈압제 irbesartan과 지질강하제 atorvastatin의 고정용량복합요법 효과와 안전성이 보고된 바 있다.

당뇨병은 만성콩팥병에서 중요한 부분을 차지하고, 당뇨병성 신증에서는 심한 단백뇨를 동반하므로 만성신부전으로 진행하는 속도가 빠르다. 또한 lipitension에 의해 심혈관계 전신 합병증이 우려되므로 동맥경화에 대한 적극적인 치료대책이 요구된다. 따라서 당뇨병성 콩팥병(diabetic kidney disease, DKD) 환자에서는 ARB와 statin 중 공통적으로 신기능 보호효과가 알려진 irbesaratn/atorvastatin 단일복합제(single-pill combination)를 선택할 수 있다.

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