고혈압 조절률 개선의 필요성

더 나은 고혈압 관리전략이 요구되는 배경은 대한고혈압학회의 Korea Hypertension Fact Sheet 2018에서 확인할 수 있다. 자료에서는 치료환자들의 조절률이 2007년 69% 전후에 도달한 이후 2016년 70% 수준으로 유지되는 경향을 보이고 있다. 전체 고혈압 유병 환자를 대상으로 한 연구에서는 50% 미만 수준으로 나타났다.

미국 조사 결과에서도 유사한 경향이 확인된다. JNC 7판이 나온 2003년 이후 상승세에 접어들어 2009~2010년에는 53.1%까지 높아졌지만, 2015~2016년에는 48.3%로 감소경향이 보고됐다.

‘더 낮아진’ 혈압기준

SPRINT 연구를 전환점으로 더 낮아지기 시작한 혈압기준도 더 나은 혈압강하 전략의 필요성에 무게를 싣고 있다. 미국심장학회·심장협회(ACC·AHA)는 SPRINT 연구를 기반으로 한 ‘the lower, the better’, 즉 혈압이 낮을수록 심혈관사건 및 심혈관 사망 위험감소에 도움이 된다는 점에 무게를 두고 전반적인 진단기준을 140/90mmHg에서 130/80mmHg으로 강화했다. 대한고혈압학회는 새로 선보인 진료지침에서 ACC·AHA의 기준을 따라가지는 않고 고혈압 기준은 140/90mmHg 이상으로 유지했다. 치료기준도 단순 고혈압 환자는 140/80mmHg 미만으로 제시했지만, 고위험군과 심혈관질환 동반 환자는 130/80mmHg 미만으로 권고했다.

하지만 Korea Hypertension Fact Sheet 2018에서는 이미 40% 이상의 환자가 2제 병용요법을 시행받고 있고, 국내 당뇨병 또는 이상지질혈증 동반 환자가 증가하고 있으며(2002년 25%→ 2016년 57%), 65세 이상 고령 환자의 비중이 높아지고 있는 것으로 나타났다(34%→46%). 2제 이상의 약물을 조합한 공격적인 혈압조절이 필요한 환자수가 점진적으로 늘어날 수 있다는 점이 시사되는 부분이다.

‘더 강력한’ 초치료전략

유럽심장학회·고혈압학회(ESC·ESH) 2018년 고혈압 가이드라인은 ACC·AHA와 다른 방향으로 공격적인 혈압조절을 주문하고 있다. ESC·ESH는 ACC·AHA 가이드라인의 혈압진단 기준은 따라가지 않으면서 고혈압 치료에서 2제병용 복합제를 1차 치료전략으로 권고했다. 위험도가 낮은 1기 고혈압(수축기혈압 150mmHg 미만) 또는 80세 이상 초고령 또는 쇠약 환자에게는 단독요법을 고려하지만, 일반적으로는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB) 기반에 칼슘길항제(CCB) 또는 이뇨제를 추가한 2제 복합제를 1차 치료전략으로 제시했다. 2단계는 ACEI 또는 ARB 기반에 CCB + 이뇨제를 더한 3제  복합제를 적용하도록 했다. 3단계는 저항성고혈압에 대한 치료전략으로 3제 복합제에 스피로놀락톤 또는 다른 약물을 추가한 2제 병용요법을 권고했다.

한편 대한고혈압학회 진료지침에서는 ARB 또는 ACEI, CCB, 이뇨제의 단독·병용요법을 기반으로 한 알고리듬을 제시했다. 1기 고혈압은 단독요법, 2기 고혈압 또는 고위험군은 병용요법으로 치료를 시작하고, 혈압이 조절되지 않을 경우 다른 기전의 약물로 교체, 약물용량 증가, 다른 기전 약물 추가 등을 적용하도록 권고했다. 알고리듬의 최종 전략은 3제 병용요법이다.

복합제로 순응도까지 관리

유럽의 가이드라인이 1차 치료전략부터 복합제를 강력하게 권고한 것은 순응도를 고려한 부분이기도 하다. ESC·ESH는 “2·3제 단일 복합제는 복용약물의 개수 감소를 통해 혈압조절률 개선도 기대할 수 있는 실질적인 관리전략”이라고 설명했다.

복용해야 하는 약물개수에 따라 순응도가 영향을 받는다는 점이 다수의 근거에서 확인됐고, 순응도가 낮아지면 심혈관질환으로 인한 사망 및 입원 위험이 높아진다는 연구 결과(Hypertension 2016)를 고려할 때 복용해야 하는 약물개수가 많은 환자에서는 효율적인 혈압관리, 나아가서 심혈관사건 예방을 위해서는 복합제를 적극 고려해야할 필요가 있다는 것이다.

대표적인 ARB/CCB/이뇨제 복합제로 자리매김하고 있는 올메사르탄/암로디핀/히드로클로로티아지드 복합제에 대한 연구(Clin Drug Investig 2014)는 순응도의 중요성에 힘을 실어준다. 이 연구에서 다양한 고정용량 복합제로 24주간 치료한 결과 결과 순응도(MMAS-8)는 베이스라인 6.0점에서 치료종료 시점 6.9점으로 높아졌고, 혈압은 베이스라인 160.9/93.0mmHg에서 134.5/80.4mmHg로 감소했다. 혈압이 목표치(140/90mmHg 미만)에 도달한 비율도 62.4%였다.

연구에서는 “각각의 병용요법에서 복합제로 전환했을 때 순응도를 개선시킬 수 있고 이로 인해 목표혈압 도달률도 높일 수 있다는 점을 확인했다”며 복합제의 임상적 유용성을 강조했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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