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가면·백의고혈압: 가정혈압과 24시간활동혈압의 임상적 효용성이해영 서울의대 교수 l 서울대병원 순환기내과

1. 고혈압 환자에서 가면·백의고혈압 유병률

‘백의고혈압’은 진료실혈압이 140/90mmHg 이상이고 가정혈압 또는 주간활동혈압이 135/85mmHg 미만인 경우로 정의한다. 대한고혈압학회의 활동혈압모니터 등록사업 자료에 따르면 고혈압 약물치료 중에 진료실혈압이 높으나 주간활동혈압이 정상인 환자의 비율은 전체 치료 환자의 13.5%였고, 진료실혈압을 기준으로 조절되지 않는 고혈압 환자의 21.3%였다.¹

‘가면고혈압’은 진료실혈압이 140/90mmHg 미만이고 가정혈압 또는 주간활동혈압은 고혈압인 경우로 정의한다. 활동혈압모니터 등록사업 자료에서 주간활동혈압 135/85mmHg를 기준으로 고혈압을 진단하면 활동혈압모니터를 시행한 환자의 17.6%, 고혈압 약물치료 중인 환자의 13.8%, 그리고 진료실혈압이 조절되는 환자의 35.1%가 가면효과에 의해 오인된 조절되지 않은 고혈압이었다.1

고혈압 진단에 있어서 백의고혈압이나 고혈압 치료 중 백의효과는 여성과 노인에서 더 자주 관찰되는데, 정확하게 진단하지 않으면 불필요한 약물치료로 인한 부작용을 유발할 수 있으므로 진료실 자동혈압, 가정혈압, 또는 활동혈압을 측정해 약물치료 시작 전에 가급적 배제하는 것을 권장한다. 백의고혈압 환자에게는 대부분 생활요법을 권하고 주기적으로 혈압 측정을 권고한다. 아직까지 근거는 불충분하지만, 백의고혈압 환자가 대사이상을 동반하거나 무증상 장기손상을 동반하는 경우에는 생활요법과 동시에 약물치료를 고려할 수 있다.²

반면 가면고혈압은 지속성 고혈압보다 심뇌혈관 위험이 더 높다는 보고가 있어 철저한 약물치료가 고려된다. 가면고혈압은 흡연자 또는 직업적 스트레스가 높은 환자에서 더 흔하고 고혈압전단계 환자의 30% 이상에서 관찰된다.3 특히 위험도가 높은 대사증후군, 표적장기손상, 당뇨병, 만성 콩팥병, 흡연자, 직업적 스트레스가 높은 환자는 가면고혈압을 진단해 치료하는 것이 권장한다.

2. 가정혈압과 24시간활동혈압의 임상적 효용성

진료실 밖(out-of-office)의 혈압은 가정혈압 또는 활동혈압모니터링으로 측정할 수 있다. 가정혈압을 측정하면 가면고혈압, 백의고혈압과 저항성 고혈압을 평가하는 데 도움이 되고, 고혈압 약물치료를 받는 환자의 조절 상태를 정확하게 알 수 있다. 또한 환자의 순응도, 치료의 적극성, 그리고 혈압 조절률을 높일 수 있다.

일반적으로 가정혈압은 진료실혈압보다 낮다. 가정혈압으로서 고혈압은 135/85mmHg 이상으로 정의한다. '고혈압을 진단할 때 가정혈압은 1주일에 5일 이상, 아침·저녁으로 1~3회 측정할 것을 권장한다. 평가할 때는 첫날 측정치를 제외한 후 평균치를 사용한다.

아침에는 자고 일어나서 1시간 이내에, 소변을 본 후, 고혈압약을 복용하기 전에 측정한다. 저녁에는 잠자리에 들기 전에 측정할 것을 권장한다. 단 처음 고혈압을 진단하기 위해서는 1주일 동안 매일 측정한 값을 사용하는 것을 권장한다.

활동혈압 측정은 병원의 기기를 대여해 사용해야 하며 잘 때도 혈압이 측정되며 수면의 불편을 느낄 수 있다는 단점이 있지만 반대로 가정혈압 측정으로는 얻을 수 없는 주간에 활동할 때와 수면 중의 혈압에 대한 정보를 제공한다는 장점이 있다. 보통 24시간에 걸쳐 15~30분 간격으로 혈압을 측정하며, 진료실혈압보다 예후를 더 잘 반영한다.⁴

활동혈압 측정은 백의고혈압이 의심될 때, 고혈압약에 반응하지 않을 때, 간헐적인 고혈압이 있을 때, 임신 중 고혈압의 진단 시, 혈압이 불안정할 때, 자율신경장애가 있을 때, 위험도 평가를 위해 정확한 혈압 측정이 요구될 때, 혈압 치료 효과를 정확하게 판정할 때 도움이 된다.5 혈압은 주간에 높고 수면 중에는 낮아지는데, 정상적으로 야간혈압은 주간혈압에 비해 10~20% 낮다(dipper). 야간혈압이 10% 미만 감소하는 경우(non-dipper) 또는 야간혈압이 주간혈압에 비해 오히려 상승하는 경우에는야간혈압이 10% 이상 감소하는 정상적인 경우에 비해 사망, 심근경색증, 뇌졸중과 같은 심혈관사건 위험이 더 높다.

야간혈압이 20% 이상 심하게 감소하는 경우(extreme dipper)에는 허혈성 뇌졸중과 동맥경화증의 위험도가 증가한다.7 야간혈압이 주간혈압에 비해 오히려 상승하는 경우(riser)에는 대개 자율신경장애가 있으며, 출혈성 뇌졸중이 흔한 것으로 알려져 있다.8 이렇듯 일중 변동을 알 수 있다는 것이 활동혈압 측정의 장점이지만 반복 측정시 일중 패턴이 일관되지 않고 1/3에서는 야간 혈압 강하 양상이 바뀔 수 있다는 점은 감안해야 한다.

이렇듯 고혈압 환자의 절반 이상에서는 진료실에서의 1회 측정 혈압이 평상시의 혈압을 잘 반영하지 못하기 때문에 최근의 고혈압 진료에서는 가정 혈압이나 24시간 활동혈압을 적극적으로 도입하여 환자의 혈압 수준을 정확히 파악하기를 권유하고 있다.

References

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2. Verdecchia P, Angeli F. The natural history of white-coat hypertension in the long term. Blood pressure monitoring. 2005;10(2):65-6. PubMed PMID: 15812252.

3. Wang YC, Shimbo D, Muntner P, Moran AE, Krakoff LR, Schwartz JE. Prevalence of Masked Hypertension Among US Adults With Nonelevated Clinic Blood Pressure. American journal of epidemiology. 2017;185(3):194-202. doi: 10.1093/aje/kww237. PubMed PMID: 28100465.

4. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, O'Brien ET, Clement D, de Leeuw PW, et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. JAMA : the journal of the American Medical Association. 1999;282(6):539-46. PubMed PMID: 10450715.

5. Pickering TG, Shimbo D, Haas D. Ambulatory blood-pressure monitoring. The New England journal of medicine. 2006;354(22):2368-74. Epub 2006/06/02. doi: 10.1056/NEJMra060433. PubMed PMID: 16738273.

6. Kim BK, Kim YM, Lee Y, Lim YH, Shin J. A reverse dipping pattern predicts cardiovascular mortality in a clinical cohort. Journal of Korean medical science. 2013;28(10):1468-73. doi: 10.3346/jkms.2013.28.10.1468. PubMed PMID: 24133351.

7. Hamada T, Murata T, Narita K, Takahashi T, Wada Y, Kimura H, et al. The clinical significance of abnormal diurnal blood pressure variation in healthy late middle-aged and older adults. Blood pressure. 2008;17(3):134-40. Epub 2008/07/09. doi: 10.1080/08037050802162839. PubMed PMID: 18608199.

8. Profant J, Dimsdale JE. Race and diurnal blood pressure patterns. A review and meta-analysis. Hypertension. 1999;33(5):1099-104. Epub 1999/05/20. PubMed PMID: 10334794

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