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SPRINT 연구 통해 본 원내·진료실 혈압측정법의 현재와 미래이무용 동국의대 교수 l 동국대일산병원 심장혈관내과

SPRINT 연구는?

Systolic Blood Pressure Intervention Trial(SPRINT 연구)은 고혈압 치료에서 심혈관질환의 발생 및 사망을 감소시키는 최적의 목표혈압을 찾기 위한 몇 안되는 연구들 중 한 가지로 가장 최근에 발표된 연구다.1 연구를 간단히 소개하면 미국과 푸에르토리코에서 진행됐으며, 당뇨병과 뇌졸중 환자를 제외한 고위험에 해당하는 고혈압 환자를 대상으로 했다. 집중치료군은 목표혈압을 120mmHg 미만으로, 표준치료군은 140mmHg 미만으로 혈압강하제의 투여를 조절해 두 치료군 사이의 심근경색증, 급성관동맥증후군(ACS), 뇌졸중, 심부전증과 심혈관질환에 의한 사망의 발생 정도를 비교했다.

치료 1년째 집중치료군의 평균혈압은 121.4mmHg이었으며, 표준치료군의 평균혈압은 136.2mmHg이었다. 이 연구는 양 군 간 치료효과의 차이가 뚜렷해 조기에 종료됐다. 집중치료군은 표준치료군과 비교했을 때 1차 복합 평가변수(심근경색증 + ACS + 뇌졸중 + 심부전증 + 심혈관질환에 의한 사망)의 발생이 25% 더 낮았으며, 전체사망률도 27% 더 낮았다. 그러나 집중치료군에서는 표준치료군과 비교해 치료에 따른 저혈압, 실신, 전해질 이상, 그리고 급성 심부전의 중증 합병증이 더 많이 발생했다.

SPRINT 연구가 고혈압 치료에 미친 영향

이 연구결과의 발표로 고혈압 환자에서 수축기혈압 강하목표를 120mmHg까지 낮춰야 한다는 주장과 함께 미국심장학회와 미국고혈압학회는 2017년 고혈압 진료지침에서 고혈압 진단기준을 수축기혈압 130mmHg 이상, 확장기혈압 80mmHg 이상으로 했다.2 그리고 정상기준을 수축기혈압 120mmHg 미만, 확장기혈압 80mmHg 미만으로 설정했다. 그러나 이 기준을 적용하면 고혈압의 유병률이 50%에 근접하게돼3 과도한 고혈압 치료에 대한 우려가 있으며, 사회적인 문제에 대한 고려도 필요하다.

이전과는 다른 혈압측정 방법

이 연구결과가 발표되고 수개월 후 새로운 논쟁이 시작됐다. SPRINT 연구에서 사용한 혈압측정 방법이 이전의 연구에서 사용되는 방법과 다르며, 진료현장에서 측정하는 방법과 다르다는 것이 알려졌다.4,5 SPRINT 연구에서는 진동법을 채용한 자동혈압계를 사용했지만 연구자(의사, 간호사 또는 보건관계자)가 혈압을 측정하지 않고 환자가 조용한 방에서 혼자서 안정을 취하고 환자가 혈압측정 시작버튼을 누르면 혈압이 자동으로 3회 측정되는 방법으로 혈압을 측정했다(unattented automatic office BP, AOBP).

캐나다에서는 많은 연구를 통해 진료지침에서 표준 측정방법으로 권고하고 있는 혈압측정 방법이다.6,7 이 방법이 백의효과를 최소화할 수 있는 방법이지만, 전통적으로 의사 또는 간호사가 직접 측정하는 혈압보다 10mmHg 정도 낮게 측정된다. 이 중요한 차이는 SPRINT 연구결과에서도 보여진다. 일반적으로 24시간 활동혈압은 진료실 측정혈압보다 낮게 측정되지만 SPRINT 연구에서는 진료실 측정혈압과 24시간 활동혈압이 비슷한 값으로 측정돼8 SPRINT 연구에서 사용한 방법으로 측정된 혈압이 전통적인 방법으로 측정된 혈압과 다르다는 것을 간접적으로 보여주고 있다.

그러므로 이전의 연구결과를 토대로 정해진 고혈압 진단기준 140/90mmHg를 SPRINT 연구결과를 반영해 섣부르게 130/80mmHg로 낮출 수는 없어서 대한고혈압학회와 유럽심장학회·고혈압학회는 고혈압 진단기준을 140/90mmHg로 유지했다.9 그러나 고혈압의 혈압강하 목표를 기존의 140/90mmHg 미만에서 130/80mmHg 이하로 하향 조정했다. 수축기혈압을 130mmHg 이하로 하향 조정한 이유는 SPRINT 연구에서 도달한 혈압에 전통적인 혈압측정 방법을 고려해 10mmHg를 더하면 130mmHg 정도에 도달한 것으로 예상하고 또한 여러 메타분석의 결과를 반영해 하향 조정했다.

그러나 현재까지 SPRINT 연구를 제외하고는 추가적인 근거가 부족하고, J-curve의 위험성이 있어 수축기혈압을 120mmHg 미만으로 조절하는 것은 권고하지 않고 있다.

SPRINT 연구의 또 다른 중요성

비록 혈압측정 방법의 차이로 SPRINT 연구결과를 그대로 진료지침에 반영하기는 어렵지만 이 연구는 혈압측정의 방법이 얼마나 큰 영향을 미치는 지를 보여줬다. 앞에서 말한 바와 같이 AOBP는 혈압측정 시 약 30% 정도의 환자에서 나타나는 백의효과를 최소화할 수 있는 가장 정확한 진료실 혈압측정 방법으로 평가되고 있다. 그러나 이 방법을 당장 우리의 진료현실에 적용하기에는 다음과 같은 문제점이 있다. (1)환자가 혼자서 조용한 환경에 있으며 스스로 혈압을 측정할 수 있는 환경과 이런 기능을 가지고 있는 자동혈압계를 구비해야 한다. 하지만 이런 환경의 구성에는 공간과 비용이 필요해 쉽지는 않은 방법이다.

(2)그리고 더욱 중요한 것은 이 방법으로 측정한 혈압은 전통적인 방법으로 측정한 혈압과 차이가 있어 측정된 혈압을 전통적인 혈압의 수준으로 평가하기는 어렵다는 점이다. 예를 들면 측정한 혈압이 136mmHg이면 전통적인 혈압기준으로 보면 고혈압으로 진단이 되지 않지만 AOBP로 측정했다면 고혈압으로 진단할 수도 있다. 현재까지 이 방법에 의한 고혈압 진단기준에 대한 명확하고 공통된 기준이 없지만 캐나다 고혈압 진료지침에 근거하면 고혈압으로 진단된다.7 그러나 AOBP는 더 많은 연구를 통해 진료현실에 적용이 가능한 방법을 찾아내고, 이 방법을 이용한 고혈압의 진단 및 치료기준이 마련된다면 보편화될 가능성도 충분히 있다.

원내·진료실 혈압측정법의 현재와 미래 

SPRINT 연구는 우리나라의 혈압측정 방법 현재와 미래와 관련해 중요한 의미를 가지고 있다. 현재 우리나라에서는 전통적으로 수은혈압계를 사용한 청진법이 진료실에서 많이 사용되고 있지만 진동법을 채용한 전자식 혈압계도 많이 사용되고 있다.

과거 1905년 Korotkoff에 의해 혈압측정 방법으로 청진법이 제안됐으며, 이 방법이 진동법보다 우수해 100년 이상 표준 측정방법으로 사용돼 왔다. 청진법은 진동법에 비해 우수함에도 복잡하거나 시끄러운 진료환경과 측정자의 훈련 정도에 많은 영향을 받는 문제점(즉 측정자가 어떻게 측정하는가에 영향을 많이 받는다)을 가지고 있다. 그리고 사용하는 수은혈압계 또는 아네로이드혈압계의 유지 보수에 따라서 정확성에 영향을 받는다. 2013년 표준연구소의 조사에 의하면 진료에서 사용하고 있는 혈압계 중에서 아네로이드혈압계의 18.2%(187대중 34대), 수은혈압계의 7.3%(164대 중 12대)가 오차한도(±3mmHg)를 넘어선 것으로 조사됐다.

외국의 많은 나라에서는 이미 오래전에 사용이 중단된 수은혈압계가 우리나라에서도 2020년부터 사용이 중단되므로 자동 또는 반자동의 전자혈압계에 대한 관심이 높아진 상황이며, 많은 혈압계가 자동 또는 반자동의 전자혈압계로 대체될 것으로 예상된다. 최근 기술의 발전으로 진동법을 채용한 반자동 또는 자동혈압계의 정확성이 향상돼 많이 사용되고 있으며, 측정된 혈압값의 정확성에 대한 논란이 있지만10 측정자 간의 오차를 줄일 수 있는 장점을 가지고 있어 대규모 다기관 임상연구에 많이 사용되고 있다.

고혈압의 대표 연구들인 HOT, ADVANCE, HOPE-3, ASCOT, ACCORD, SP3, TROPHY, ONTARGET, TRANSCEND에서 사용됐으며, 우리나라의 많은 혈압강하제의 허가용 임상시험 및 많은 고혈압 임상연구에서 사용됐다. 이들 연구는 진동법을 채용한 반자동 또는 자동혈압계를 사용했으며, 이들 혈압계는 혈압측정의 정확성에 대해 수은혈압계를 사용한 청진법을 기반으로 신뢰성 테스트를 통과했다.

진동법을 사용하는 자동 또는 반자동혈압계는 측정의 정확성에 대한 신뢰성 테스트를 통과한 기기를 사용하는 것을 추천하며,11 테스트 통과 여부는 유럽의 dabl® Educational Trust에서 확인하도록 추천되기도 하지만 이 홈페이지는 유럽에서 사용되는 기기에 대한 신뢰성 테스트 통과 여부를 게시하고 있어 한국에서 사용되는 혈압계는 없는 경우가 자주 있다. 또한 나라마다 규격에 따라서 서로 다른 모델명으로 사용되기도 하고, 동일 모델명이어도 다른 혈압계인 경우가 있으므로 우리나라에서는 제조사에 문의해 확인해야 한다.

마지막으로 혈압의 측정에서 청진법 또는 진동법, 수은혈압계, 아네로이드혈압계, 또는 전자혈압계에서 어느 방법이 우수하다는 것보다도 가장 중요한 것은 가능한 진료지침 등에서 제시하고 있는 방법대로 측정해야 한다. 조용한 환경에서 충분한 휴식을 취하고 측정 전에 혈압에 영향을 주는 조건을 배제하고 측정을 하도록 해야 하며, 한 번 측정으로 평가하지 말고 여러 번 측정하고 여러 날에 걸쳐서 측정하여 환자의 혈압수준을 평가하도록 해야 한다.

References

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