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대한고혈압학회 2018 고혈압 진료지침            편욱범 이화의대 교수 l 이대목동병원 순환기내과

암을 제외하면 우리나라 사람은 심장혈관질환으로 가장 많이 사망하는데 고혈압이 가장 강력한 위험인자이다. 고혈압을 잘 조절하면 심장혈관질환을 줄일 수 있고 운동과 저염식, DASH 식이 등과 같은 생활개선요법과 항고혈압약제는 고혈압의 조절에 효과가 증명된 치료로 알려져 있다. 하지만 미국이나 유럽 국가를 포함해 우리나라도 전체 고혈압 환자의 혈압 조절률이 50%를 밑돌고 있다. 이에 각 나라는 고혈압 조절률을 향상해 심장혈관질환의 발생을 줄이고자 노력하고 있으며 고혈압 진료지침은 매우 중요한 역할을 담당하고 있다.

우리나라에서는 2017년 ‘심뇌혈관질환의 예방 및 관리에 관한 법’의 제정으로 관련 사업의 실행과 이에 소요되는 재원의 근거가 마련돼 있으며 2018년 정부에서는 보건 관련 유관단체가 모여 동네의원 중심의 만성질환 관리를 위한 사업단을 조직해 운영하고 있다. 즉 대형병원의 고혈압 전문가가 아닌 1차진료 의료진에 의한 고혈압의 진단과 치료가 이루어지게 정책이 기획, 수행되고 있는 현 상황에서 일선에서 고혈압 환자를 진료하는 의료진의 혼란을 최소화하고 이해가 쉬우며 실제 임상에서 적용하기 편한 진료지침의 요구가 더욱 필요하다.

고혈압은 심장혈관질환의 위험이 증가해 혈압을 낮추는 치료를 통해 심장혈관질환을 예방하는 효과가 증명된 혈압으로 140/90mmHg 이상으로 정의된다. 미국의 경우 고혈압 진료지침이 1977년부터 매 3·4년마다 개정을 거쳐 2017년 ACC/AHA/ASH 고혈압 진료지침에 이르렀으며 우리나라도 2003년도 진료지침을 시작으로 2007년, 2013년 개정을 거쳐 2018년 개정을 앞두고 있다.

고혈압 정의

이번 진료지침 개정은 몇 가지 특징을 가지고 있다. 첫째로 2017년 미국의 진료지침에서 고혈압을 130/80mmHg 이상으로 정의해 고혈압 정의의 논란이 시작됐는데 기존의 140/90mmHg 이상으로 정의해 가장 처음으로 미국의 정의를 반박했다.

SPRINT 연구는 심장혈관질환의 고위험군과 기존에 심장혈관질환을 가지고 있는 환자를 대상으로 한 연구이며 이에 해당되지 않는 중증도 이하의 고혈압 환자에서 통상적인 진료실에서의 혈압을 130/80mmHg 미만으로 낮춰 심장혈관질환을 예방했다는 증거가 불충분하기 때문이다.

혈압의 분류

둘째로 심장혈관질환의 위험도는 상승하지만 그 치료효과가 불분명하여 미국에서는 높은 혈압 혹은 고혈압이지만 그 외의 나라에서는 고혈압이 아닌 정상혈압과 높은 정상혈압으로 분류된 수축기혈압 120~139mmHg, 이완기혈압 80~89mmHg의 위험성을 강조했다.

특히 이완기혈압은 주로 젊은 환자에서 상승돼 있는데 고혈압의 인지율과 치료율, 조절율이 매우 낮아 이에 대한 위험성을 경고하고자 주의혈압과 고혈압 전단계로 명명하고 주기적인 혈압측정과 생활개선요법을 적극적으로 권고해 고혈압 조절율의 향상을 이루고자 했다.

혈압측정

셋째로 2020년부터 진료현장에서 사라지는 수은혈압계를 대신할 하이브리드 혈압계를 비롯해 가정혈압계, 활동혈압계를 이용한 고혈압의 진단과 사용 중인 항고혈압약제의 증량과 감소에 어떻게 사용할지에 대해 자세히 기술해 수은혈압계 퇴출 이후의 혼란과 우려를 불식시키고자 했다.

심혈관질환 위험도

넷째로 우리나라 환자에는 맞지 않는 심장혈관질환의 위험도 평가를 배제하고 1차진료의의 진료상황을 고려한 기본검사와 추가검사를 권고해 그 결과를 토대로 위험도를 분류함으로써 실제로 일상적인 진료에 도움이 되고자 했다.

권고등급·증거수준

다섯째로 2013년의 진료기준에 제시하지 않았던 권고등급과 증거수준을 제시했는데 이를 활용하는 의료진에게 다양하고 장황한 연구결과의 기술로 인한 혼선을 최소화하고 정확한 기준에 의한 권고등급과 증거수준을 제시함으로써 실용성과 이해도를 향상하고자 했다.

유관학회와 협력

여섯째로 고혈압 환자를 진료하는 여러 학회의 학문적 조언과 의견을 반영해 진료지침을 구성했으며 각 학회의 검토와 감수를 거쳐 최종 확정하여 고혈압 환자를 진료하는 모든 의료진에게 수용되고 활용되도록 했다.

근거중심 권고안

일곱째로 철저히 학문적인 자료를 검토하고 토의해 엄선한 근거를 바탕으로 우리나라의 진료실정을 고려해 작성됐으며 이는 근거보다는 보건당국의 정책적 목적이 어느 정도 반영된 미국이나 유럽과 차별화된 진료지침이라 할 수 있다.

결론

앞으로 고혈압 분야는 목표혈압을 130mmHg으로 할 것인지 140mmHg로 할 것인지 활발한 논의가 진행되고 그 결과에 따라 진단기준의 논란이 이어질 것으로 예상된다. 그리고 현재의 고혈압 기준이 진료실에서 측정한 수은혈압계를 기준으로 한 것이므로 1년여 후인 2020년부터는 현재의 미국, 캐나다, 영국, 일본의 진료지침처럼 우리나라도 가정혈압과 활동혈압을 기준으로 고혈압의 진단이 더욱 보편화 될 것으로 예상되므로 주간의 활동혈압이나 가정혈압 기준인 135/85mmHg, 혹은 24시간 평균 활동혈압 기준 130/80mmHg가 고혈압의 진단기준으로 될 가능성이 있다.

진료지침은 단순히 1차진료의의 진료실에서 환자를 보는 것을 넘어서 보건정책의 실행과 계획수립에 중요한 지침이 된다. 최근 10년간 고혈압 조절률이 50%보다 낮게 답보상태인 것을 고려해 성급하고 과감한 진료지침과 정책보다는 연구자료를 바탕으로 우리나라의 실정에 맞는 ‘진료지침’이어야 하고 한번 발표되면 수년간 변하지 않는 무생물이 아니라 살아 있는 생명체처럼 중요한 변화가 적절하게 반영되고 교육되어야 한다. 이에 전국에서 격달로 진행되는 대한고혈압학회의 진료지침 교육노력이 더욱 중요하다고 판단된다.

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