ACEI vs ARB

충남의대 박재형 교수(충남대병원 심장내과)는 대한고혈압학회 추계학술대회에서 ‘페린도프릴, 생존률 개선혜택’에 관해 발표, ACEI가 ARB 대비 심근경색증 및 사망률 개선에 보다 우수한 혜택을 나타낸다고 밝혔다. 그는 ACEI와 ARB의 선택을 놓고 ARB-MI Paradox를 인용, “VALUE·CHARM-Alternative·SCOPE·LIFE 연구 등에서 ARB 치료군의 심근경색증 위험이 증가하는 경향을 보였으나, ACEI는 HOPE와 EUROPE 연구에서 각각 20%와 22%씩 심근경색증 위험을 낮췄다”며 심근경색증 위험감소 혜택과 관련해 ACEI에 무게를 실었다(Am J Cardiovas Drugs 2016;16:399-406).

박 교수는 또 다른 연구를 인용, “ARB의 경우 심근경색증·심혈관 사망률·전체 사망률에 중립적인 영향을 미치는 것으로 나타났으나, ACEI는 종료점 모두에서 유의한 감소혜택을 보였다”고 설명했다(Circulation 2017;135:2088-2090). 우리나라 급성 심근경색증 환자들을 대상으로 한 대규모 코호트 관찰연구인 KAMIR-NIH에서도 치료 1년 후 ACEI 환자군의 심혈관 사망률과 전체 사망률 모두 ARB 대비 유의하게 낮은 위험도를 나타내, ACEI의 장기적인 생존혜택이 입증됐다.

작용기전

박 교수는 RAAS 억제제에서 이 처럼 심혈관사건 위험도가 차이를 보이는 원인의 하나로 약물 고유의 작용기전을 꼽았다. “ARB의 경우 안지오텐신 관련 AT1 수용체만 선택적으로 차단하기 때문에 AT2 등의 수용체를 자극할수도 있어 MMP-1 수치증가에 따른 혈관 플라크 파열이 촉진될수도 있다”는 것. 반면 “ACEI는 브라디키닌 증가를 통해 혈관 내피세포기능 및 섬유소용해에 긍정적인 영향을 미친다”는 게 박 교수의 설명이다.

심근경색증 권고안

미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA)는 심근경색증 가이드라인에서 ACEI의 선택에 무게를 실어주고 있다. 양 학회는 ST분절상승 심근경색증(STEMI) 발생 24시간 이내에 ACEI를 1차선택으로 투여하도록 권고했다. 또 “좌심실박출량(LVEF)이 40% 미만인 환자와 고혈압, 당뇨병, 또는 안정형 만성 신장질환 환자에게 ACEI 치료를 시작하고 영구적으로 지속해야 한다”고 언급했다.

유럽심장학회(ESC)도 2017년 STEMI 가이드라인에서 심부전, 좌심실기능장애, 당뇨병 병력자인 경우 STEMI 발생 24시간 이내에 ACEI  치료를 시작하도록 제시했다. ARB는 ACEI에 불내약성을 보이는 환자에게 대체요법으로 사용할 수 있도록 했다.

페린도프릴

박 교수의 설명에 따르면, 국내외 가이드라인에서 ACEI가 1차선택으로 권고되는 것은 주로 페린도프릴의 심혈관 임상혜택을 검증한 대규모 무작위·대조군 임상연구에 근거한다. 이 가운데 EUROPA 연구는 심근경색증·혈관조영술상 관상동맥질환 증거·관상동맥 재형성술 등으로 등록된 1만 2218명의 환자를 페린도프릴(1일 8mg) 또는 위약군으로 나눠 평균 4.2년 치료·관찰했으며, 심혈관 사망·심근경색증 또는 심장발작(cardiac arrest) 발생의 복합빈도를 1차 종료점으로 평가했다.

두 그룹의 1차 종료점 발생비율은 8%와 10%로, 페린도프릴군의 상대위험도가 위약군에 비해 20% 낮았다(P=0.0003). 특히 좌심실기능장애인 심근경색증 후 환자들에 대한 하위분석에서는 페린도프릴의 심혈관사건 상대위험도가 위약 대비 53%나 낮았다.

이뇨제의 선택

이날 학술대회 현장에서는 연세의대 박성하 교수(세브란스병원 심장내과)가 고혈압 환자에서 이뇨제의 선택’에 대해 강연, 티아지드 유사 이뇨제 인다파미드 단독요법 또는 ACEI 페린도프릴과의 병용요법에 대한 과학적 근거를 제시하기도 했다. 

이뇨제는 ACEI/ARB의 병용조합으로 많이 선택하는 약제인데 최근 고혈압 가이드라인에서는 이뇨제의 선택과 관련해 티아지드 유사 이뇨제를 우선 권고하고 있다.

대한고혈압학회는 진료지침에서 “1차 항고혈압제 선택으로 티아지드 이뇨제를 사용할 수 있고, 그 중 (클로르탈리돈, 인다파미드와 같은) 티아지드 유사 이뇨제를 선호해 고려한다”고 언급했다.

ESC와 유럽고혈압학회(ESH)도 고혈압 가이드라인에서 이뇨제를 1차치료제로 선택하는 경우 인다파미드 또는 클로르탈리돈과 같은 티아지드 유사 이뇨제에 우선권을 주고 있다.

인다파미드

박 교수는 이뇨제 선택과 관련해 “인다파미드와 같은 티아지드 유사 이뇨제의 혜택이 하이드로클로로티아지드(HCTZ)와 비교해 더 우수하다”며 임상근거를 제시했다. 우선 19개의 관련 연구를 메타분석한 결과, 티아지드 유사 이뇨제(예; 인다파미드) 치료그룹의 심장사건이 22%, 심부전 43%, 뇌졸중 위험은 18% 감소하며 티아지드계 이뇨제(예; HCTZ)와 유의한 차이를 나타냈다.

특히 박 교수는 “인다파미드의 경우 고유의 기전으로 인해 혈관이완 및 보호효과(vasorelaxation, vascular effects)와 염분 배출증가 및 재흡수 감소에 따른 신장 이뇨효과(renal diuretic effects) 등으로 인해 강압력 외에도 우수한 심혈관 임상혜택을 검증받았다”며 일련의 임상근거를 선보였다. 대사 관련 부작용 위험이 없는 것도 인다파미드의 장점으로 꼽혔다.

페린도프릴 / 인다파미드

인다파미드는 PATS 연구에서 위약 대비 뇌졸중 위험을 29% 감소시켰다(P=0.0009). 노인 고혈압 환자를 대상으로 한 HYVET 연구에서는 인다파미드 SR ± 페린도프릴 치료군의 심혈관사건 위험이 34%(P＜0.001), 심부전 위험은 64%(P＜0.001), 전체 사망률은 21%(P=0.02)까지 유의하게 낮았다. PROGRESS 연구에서도 페린도프릴 + 인다파미드 치료그룹의 뇌졸중 위험이 위약 대비 43% 감소하며 유의한 혜택을 나타냈다.

ADVANCE 연구는 당뇨병 환자에서 항고혈압제 페린도프릴과 인다파미드의 고정용량 병용요법으로 혈압을 강하시킬 경우 심혈관(대혈관) 및 미세혈관합병증 위험을 줄일 수 있다는 것을 입증했다. 4.3년 추적관찰 결과, 병용군의 주요 심혈관 또는 미세혈관사건이 위약군 대비 9% 유의하게 감소했다(P=0.04).

심혈관질환 원인 사망의 상대위험도는 페린도프릴 / 인다파미드 병용군이 18% 유의하게 낮았다(P=0.03). 모든 원인으로 인한 사망 역시 병용군에서 14%의 감소효과를 확인했다(P=0.03). 신장질환도 21% 감소시키며 위약군과 유의한 차이를 보였다(P＜0.001)

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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