일본 지치의과대학(Jichi Medical University)의 Kazuomi Kario 교수는 최근 열린 대한고혈압학회 추계학술대회(Hypertension Seoul 2018)에 특별연자로 초청돼 ‘고혈압 환자에서 아질사르탄과 클로르탈리돈의 임상혜택’에 대해 강연했다. 이날 강연은 생방송 중계 시스템을 통해 전국과 해외는 물론 플랫폼에 접속한 사람 누구든 실시간으로 정보를 공유할 수 있어 더욱 큰 호응을 얻었다.

Kario 교수는 특별강연에서 최근 한국에 새롭게 선을 보인 안지오텐신수용체차단제(ARB) 이달비(아질사르탄 메독소밀)와 티아지드 유사 이뇨제 계열의 대표주자 클로르탈리돈의 단독 또는 병용요법(단일 복합제 요법)을 통해 ‘완벽한 혈압조절’이 가능하다는 점을 강조했다. 그가 새로운 고혈압 치료 패러다임으로 제시한 ‘완벽한 혈압조절(The Perfect BP Control)’이란 강력한 혈압강하에서 더 나아가 이 강압효과를 하루 중 일관되게 안정적으로 유지할 수 있는 전략을 의미한다.

그는 이를 위해 양적인 혈압조절과 함께 질적인 측면이 함께 고려돼야 한다며 새로운 전략에 대해 설명했다. 일중 혈압을 강력하게 낮추는 데에만 초점을 둘 것이 아니라 시시각각 변하는 혈압변동성을 고려해 진료실 밖 특정시간대의 높은 혈압까지 지속적으로 일관되게 조절할 수 있어야 한다는 것이다. Kario 교수는 최종적으로 “△24시간 혈압을 엄격히 조절하는 것에 더해 △혈압변동성에 따른 아침고혈압과 △생체리듬 주기에 의한 야간(수면)고혈압까지 세부적으로 공략할 수 있어야 한다”며 고혈압 환자 심혈관질환 예방을 위한 ‘완벽한 혈압조절’의 3대 필수요건을 제시했다.

강력·지속 혈압조절

Kario 교수는 Circulation에 기고한 미국 고혈압 가이드라인에 대한 논평에서 새 권고안에 따른 고혈압 치료의 변화를 전망했다. 그는 “미국이 고혈압의 진단기준과 조절 목표치를 130/80mmHg로 개정했다”며 “가이드라인의 핵심은 ‘보다 빠르고 엄격한 24시간 혈압조절(earlier and tighter BP control over 24 hours)’에 있다”고 밝혔다.

고혈압 환자에서 표적장기 보호효과와 심혈관질환 예방효과를 보다 지속적으로 유지하기 위해서는 혈압조절 시점을 앞당기고 24시간에 걸쳐 강력하게 혈압을 조절해야 한다는 것이다. 그는 이 논평에서 강력한 혈압조절과 함께 24시간 혈압조절에도 방점을 뒀다.

혈압변동성

Kario 교수가 24시간 혈압조절을 강조하는 데는 혈압변동성(BP Variability)과 가면고혈압(Masked Hypertension)이 배경으로 자리하고 있다. 생체리듬과 외부환경에 따라 하루 중 혈압수치가 수시로 변하고 이에 따라 진료실 밖의 특성시간대에 혈압이 경계치를 넘어서는 고혈압 병태가 발생할 수 있는 만큼, 고혈압 치료 시에 이 변수들을 감안해야 한다는 설명이다.

특히 아침이나 야간 등 활동시간 외의 영역에서 고혈압이 발생할 경우 심혈관질환 위험이 더 높다는데 문제의 심각성이 있다. 이 처럼 특정시간대에 발생하는 높은 혈압까지 단독제제 또는 병합요법으로 강압시킬 수 있어야 비로소 ‘완벽한 혈압조절’이라 할 수 있다는 것이 강연의 메세지다.

朝·週·夜 가면고혈압

Kario 교수는 고혈압 환자의 심혈관질환 예방을 위해 반드시 제압해야 할 가면고혈압의 범주를 △아침 △주간(daytime) △야간·수면(nocturnal) 시간대에 혈압이 상승하는 경우로 꼽았다. 진료실에서 측정한 혈압은 정상 또는 고혈압 경계치 미만이지만, 이들 특정시간대에 혈압이 130/80mmHg(아침, 주간), 110/65mmHg(야간·수면)를 초과하는 경우다. 24시간활동혈압으로 측정했을 경우에는 1일 평균혈압 130/80mmHg, 주간 평균혈압 135/85mmHg, 야간 평균혈압 120/70mmHg 이상인 경우에 고혈압으로 진단할 수 있다.

심혈관질환 위험↑

이들 중 하나라도 놓치면 고혈압 환자의 심혈관질환 이환 및 사망위험을 줄이기 힘들다. 특히 아침 및 야간고혈압의 경우 심뇌혈관질환 위험증가와 강한 상관관계를 나타낸다. Kario 교수의 연구에 따르면, 아침 기상 후 혈압이 급격히 상승하는 경우 비급상승 환자와 비교해 뇌졸중 위험이 2.7배나 높다(circulation 2003;107:1401-1406).

야간수면 중 혈압상승도 같은 양상이다. Kario 교수의 또 다른 연구에서는 야간수면 중 혈압이 떨어지는 경우(dipper)와 비교해 오히려 상승하는 환자(riser)의 뇌졸중 위험이 유의미하게 높은 것으로 나타났다(Hypertension 2001;38:852-857). 가장 최근의 연구에서는 좌심실박출량 보존 심부전 환자에서 생체리듬주기(circadian rhythm) 혼선에 따라 수면 중 혈압이 상승하는 경우(riser)의 심혈관사건 위험이 혈압이 떨어지거나(dipper) 상대적으로 더 많이 떨어지는 환자(extreme dipper)와 비교해 유의하게 높았다(circ J 2017;81:220-226).

따라서 야간고혈압을 적절히 조절했을 때 심혈관질환 위험을 줄일 수 있는 가능성도 높아진다. Kario 교수의 연구 중 하나인 JHOP에서는 수축기혈압이 120mmHg 이상인 야간고혈압 환자를 수축기혈압 120mmHg 미만인 경우와 비교했을 때 신장질환의 마커인 뇨중 알부민/크레아티닌비(UACR)와 심부전 마커인 NTproBNP 수치가 더 높게 나왔다(J Clin Hypertens 2015;17:340-348). 특히 Kario 교수가 주도한 HONEST 연구에서는 진료실 측정 수축기혈압이 130mmHg 미만으로 낮더라도 아침 수축기혈압이 135mmHg~145mmHg 이상으로 높은 경우에 심혈관사건 위험이 증가하는 것으로 보고됐다(Hypertension 2014;64:989-996).

3각편대

Kario 교수는 “(자신이 주도하거나 진행한 연구들을 종합해 볼 때) 24시간 엄격한 혈압조절 외에도 아침고혈압과 야간고혈압의 범주를 아우르는 혈압조절 전략이 필요하다”며 △24시간 강력한 혈압조절 △혈압 변동성에 따른 아침고혈압 조절 △생체리듬 주기에 의한 야간고혈압 조절 등 고혈압 환자의 심혈관질환 예방을 위한 3개 공략법을 제시했다. 이들 3개 변수들을 효율적으로 공략할 수 있어야 비로소 ‘완벽한 혈압조절’이 가능하다는 점도 강조했다.

이달비

‘완벽한 혈압조절’을 위해 3개 변수를 모두 공략해야 한다면, 다음 문제는 어떤 항고혈압제를 통해 이 목적을 달성할 수 있을 지로 옮겨간다. Kario 교수는 아무리 강력한 강압력을 갖춘 항고혈압제라도 반감기가 짧은 경우에는 24시간 지속 혈압조절이 힘들다며, 강력·지속 강압이 가능한 이달비를 소개했다. 일본 다케다제약에 의해 개발돼 지난해 한국에 첫선을 보인 ARB 제제로, AT1 수용체에 강하게 그리고 오랫동안 결합해 강력하고 지속적인 혈압조절이 가능하다는 설명이다.

24시간 주·야간 혈압조절

Kario 교수가 진행한 연구에서는 이달비 치료를 통해 칸데사르탄 대비 24시간(-13.0mmHg vs -9.4mmHg), 주간(-12.1mmHg vs -7.6mmHg), 야간(-15.3mmHg vs -12.6mmHg)의 수축기혈압 모두를 더 유의하게 낮출 수 있었다(P＜0.05, Blood Pressure 2013;22:22-28).

그는 “JMS ABPM 연구에서 24시간 수축기혈압을 10mmHg 낮췄을 때 심혈관질환 위험은 40%까지 감소했다”며 “이달비를 통한 강력·지속 혈압조절을 통해 심혈관질환 위험감소 혜택이 가능할 것”이라고 시사했다.

이달비는 아침고혈압 영역에서도 우수한 강압력을 검증받았다. Kario 교수의 연구에 따르면, 이달비 치료는 칸데사르탄과 비교해 아침혈압을 -21.3mmHg 대 -11.1mmHg까지 낮추며 통계적으로 의미있는 차이를 보였다.

아침혈압의 급상승(morning surge)은 -9.3mmHg 대 -4.4mmHg로 역시 유의미한 차이를 나타냈다(P＜0.05, Blood Press Monit 2014). 이와 관련해 다시 JMS ABPM을 인용, “아침혈압 급상승 시에 수축기혈압을 10mmHg 낮추면 심혈관질환 위험이 24% 감소한다”며 이달비의 심혈관 임상혜택 가능성을 시사했다.

‘완벽한 혈압조절’

Kario 교수는 최종적으로 이달비 임상연구 결과에 기반해 “아시아 고혈압 환자에서 완벽한 24시간 강력 혈압조절(24시간 엄격한 혈압조절, 아침 혈압상승 조절, 야간 혈압상승 조절)을 통해 보다 효율적으로 심혈관질환을 예방할 수 있을 것”이라고 갈음했다.    

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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