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“LDL-C에서도 ‘Lower is Better’ 고려해야”경희의료원 심장내과 김원 교수
  • 임세형 기자
  • 승인 2018.12.26 10:15
  • 호수 70
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심혈관질환에서 죽상동맥경화증의 비중이 점점 높아지고 있고 이에 비례해 스타틴의 임상적 역할도 커지고 있다. 국내외 가이드라인을 통해 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD) 예방·치료전략를 위한 LDL 콜레스테롤 강하전략이 지속적으로 강조되고 있고, 그 주요 전략으로 스타틴이 자리를 굳히고 있다. 최근에는 다양한 근거들을 기반으로 ASCVD 고위험군으로 꼽히는 심근경색증 환자, 그리고 경피적관상동맥중재술(PCI) 환자, 급성관상동맥증후군(ACS) 환자에서도 스타틴의 역할은 주요하게 논의되고 있다. 넓은 범위의 ASCVD 관리에서 스타틴의 전략의 현재에 대해 경희의대 김원 교수(경희의료원 심장내과)를 통해 짚어봤다.

ASCVD의 임상적 비중을 정리한다면?

ASCVD는 전체 심혈관질환에서 차지하는 비율이 증가하고 있으며, 관련 사망률도 증가하는 추세여서 그 비중은 더 높아지고 있다. ASCVD의 주요 위험인자로는 지질, 혈압, 혈당이 꼽히는데 이는 대사증후군의 위험인자이기도 하다. 대사증후군은 국내에서 증가하는 경향을 보이고 있고, 대사증후군의 또다른 위험인자인 비만도 증가추세여서 ASCVD 유병률도 높아지는 것으로 풀이된다.

ASCVD 관리에 대한 다양한 임상적 논의들이 진행되고 있다. 현재 ASCVD 관리의 패러다임은 어떻게 변하고 있는가?

ASCVD 관리의 핵심은 ‘Lower is Better’로 중지가 모아지고 있다. 고지혈증뿐만 아니라, 고혈압 치료에서도 그렇다. 미국과 유럽 심장학계는 콜레스테롤 목표수치 유무에 따라 다른 노선의 가이드라인을 제시하고 있지만, 궁극적으로 큰 폭의 LDL 콜레스테롤 강하가 ASCVD 예방 및 치료의 핵심이라는 점을 강조하고 있다. 여기에 더해 최근 PCSK9 억제제 관련 연구에서는 LDL 콜레스테롤을 50mg/dL 밑으로 떨어뜨렸을 때도 혜택이 있는 것으로 나타나 LDL 콜레스테롤에 대한 ‘lower is better’ 기조를 뒷받침해주고 있다.

이런 상황에서 스타틴의 입지는 유지되고 있는가?

스타틴은 여전히 ASCVD 관리의 1차 전략이자 주요 전략이고, 최근 발표된 미국심장협회(AHA)와 미국심장학회(ACC)의 지질 관리 가이드라인 업데이트에서는 그 역할이 더 부각됐다. 기존 가이드라인에서 스타틴의 혜택을 기대할 수 있는 환자군으로 ASCVD 환자를 포함한 4개의 고위험군을 꼽았다. 이번 업데이트에서는 ASCVD 환자의 더 철저한 LDL 강하를 위해 스타틴은 물론 비스타틴 병용요법을 강조하고 있고, 특히 관상동맥석회화지수(CAC) 평가, 임상적으로 진단되지 않는(subclinical) 상황에서도 스타틴을 고려할 수 있도록 했다. 즉 스타틴을 조기부터 사용하도록 한 것이다.

스타틴 조기 사용에 대한 최근의 대표적인 근거를 고른다면?

주요 연구로는 HOPE-3 연구를 꼽을 수 있다. HOPE-3 연구는 저・중위험군을 대상으로 한 2×2 디자인의 연구다. 이 중 로수바스타틴을 투여한 환자군에서는 심혈관사건이 유의하게 감소한 것으로 나타났다. 반면 칸데살탄을 투여한 환자군에서는 큰 효과가 없었다. 즉 스타틴은 LDL 콜레스테롤이 70mg/dL 이하인 환자에서도 혜택을 기대할 수 있다는 것이다.

넓은 폭의 심혈관 혜택으로 이어지는 스타틴의 기전이 궁금하다 

스타틴의 핵심 효과는 LDL 콜레스테롤 강하다. IMPROVE-IT 연구에서 스타틴과 비스타틴 약물을 병행했을 때 추가적인 심혈관 혜택이 나타난 부분도 LDL 콜레스테롤의 추가강하로 인한 효과라는데 의견이 모이고 있다. 스타틴을 중심으로 한 LDL 콜레스테롤 강하의 중요성이 부각되는 부분이다. 스타틴의 용량의존적인 효과를 고려할 때 LDL 콜레스테롤 강하에 대한 스타틴의 비중은 임상현장에서 더욱 크게 부각되고 있다.

동맥경화에 대한 스타틴의 직접적인 효과가 궁금하다

스타틴은 동맥경화반 안정 및 퇴행도 주요 특징으로 나타나는데 다양한 연구에서 확인된 바 있다. 대표적으로 ASTEROID 연구에서는 로수바스타틴 40mg이 죽종용적비율(PAV)을 0.98%, 총죽종용적(TAV)을 6.8% 감소시킨 것으로 나타났다.

SATURN 연구도 로수바스타틴의 죽종퇴행효과를 뒷받침해지는 근거로 꼽힌다. 2차 종료점인 PAV, TAV 분석에서 죽종퇴행이 확인된 환자비율은 로수바스타틴군에서 68.5%, 71.3%로 대상군인 아토르바스타틴보다 더 높았다.

국내 근거로는 ARTMAP 연구가 있다. 이 연구에서도 로수바스타틴은 아토르바스타틴 대비 PAV(-1.1% 대 -0.3%), TAV(-7.4% 대 -3.9%) 감소율이 더 큰 것으로 나타났다.

최근 심근경색증 환자에 대한 관심도 높아지고 있는 걸로 안다

심근경색증 자체가 초고위험(very high risk)이므로, 스타틴의 효과가 더 크게 나타난다. 급성관상동맥증후군(ACS) 환자도 이미 동맥경화반이 불안한 상태이기 때문에 스타틴을 통한 혜택을 기대할 수 있다.

국내에서는 KAMIR 연구에서 심근경색증 환자에 대한 스타틴의 효과가 확인된 바 있는데, 특히 베이스라인 LDL 콜레스테롤 수치가 낮은 환자에서도 스타틴으로 LDL 콜레스테롤을 낮췄을 때 심혈관사건 위험이 감소된 것으로 나타났다.

향후 스타틴 사용방향을 전망한다면?

고위험군은 고강도 스타틴 치료, 저·중위험군은 중·저강도 치료로 스타틴 사용이 확대될 것이다. 또 ACS, 반복적인 심혈관사건, 당뇨병 동반 ASCVD, 다혈관질환(polyvascular diseases). 환자군은 LDL 콜레스테롤 70mg/dL 이하를 넘어 ‘Lower is Better’를 적용할 것으로 본다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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