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美 콜레스테롤 가이드라인 업데이트ACC·AHA, 심혈관질환 1·2차예방 접근법 제시
  • 이상돈 기자
  • 승인 2018.12.26 10:21
  • 호수 70
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미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA)가 5년만에 새로운 콜레스테롤 가이드라인을 선보였다. 진단에서는 정확한 위험도 평가의 일환으로 관상동맥석화(CAC) 검사가 추가됐고 치료에서는 비스타틴 치료법으로 두 가지 계열의 새로운 콜레스테롤 저하제를 추가했다. 가이드라인은 AHA 연례학술대회에서 마련된 ‘AHA·ACC 콜레스테롤 가이드라인 세션’을 통해 공개됐으며 동시에 양학회 공식저널인 Circulation과 Journal of the American College of Cardiology(JACC)에 실렸다. 외형적으로는 120페이지에 달하는 방대한 내용이 업데이트됐지만 큰 틀에서 보면 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)의 1차 및 2차예방을 위한 접근법을 나눠 제시한 것이 특징이다. 여기에 위험군에 따른 치료전략을 10가지 핵심 메시지로 요약해 놓았다.

생활습관   

첫 번째는 건강한 심장을 위한 생활습관이다. 궁극적으로 모든 연령층은 건강한 생활습관을 통해 ASCVD 위험을 줄여야 하며, 특히 젋은 연령대(20~39세)는 의사와 상담을 통해 위험인자를 줄이기 위한 노력을 해야 한다고 강조했다.

스타틴 & 2차예방

두 번째는 임상적 ASCVD 환자를 위한 예방전략으로서 고강도 스타틴 요법 또는 복약 가능한 최대용량의 스타틴으로 LDL 콜레스테롤을 낮출 것을 주문했다. 스타틴 치료를 통해 LDL 콜레스테롤을 줄일수록 위험감소 효과는 커지고, 또한 복약 가능한 최대용량의 스타틴 치료를 통해 LDL 콜레스테롤을 기저치 대비 50% 이상 줄여야 한다고 부연했다.

비스타틴 병용

세 번째는 초고위험 ASCVD 환자에게 강력한 치료법을 제시했다. 스타틴 치료에도 불구하고 LDL 콜레스테롤이 70mg/dL 이상이면 비스타틴 요법으로 에제티미브를 추가하고, 여기에 필요하면 PCSK9 억제제까지 추가할 수 있도록 권고함으로써 강력한 LDL 콜레스테롤 관리에 주안점을 뒀다. 다만 PCSK9 억제제의 추가는 장기간 안전성이 불확실하며, 비용효과가 낮다고 첨언했다.

LDL 콜레스테롤

네 번째로 중증 고콜레스테롤혈증(LDL 콜레스테롤 190mg/dL 이상)이 있는 경우 ASCVD 10년 위험도 평가와 상관 없이 고강도 스타틴 치료를 시작하라고 강조했다. 세부적으로 LDL 콜레스테롤 100mg/dL 이상이면 에제티미브를 추가하고, 그럼에도 100mg/dL 이상이 계속되면 PCSK9 억제제도 고려할 수 있다고 강조했다.

당뇨병

다섯 번째 항목에서는 당뇨병 동반 환자의 관리법을 언급했다. 당뇨병이 강력한 심혈관질환 위험인자인 만큼 적절한 관리를 강조한 것인데, 40~75세 성인으로 당뇨병이 있고 LDL 콜레스테롤이 70mg/dL 이상이면 ASCVD 10년 위험도 평가결과와 상관 없이 중강도 스타틴 요법을 시행도록 주문했다. 위험인자를 가졌거나 50~75세 연령이라면 고강도 요법을 시행할 수 있다고 덧붙였다.

1차예방

여섯 번째는 ASCVD 1차예방을 위한 관리법을 강조했다. 이에 따라 40~75세 연령의 성인은 보유한 위험인자(흡연, 고혈압, LDL 콜레스테롤, 당화혈색소, ASCVD 10년 위험도)에 대해 의사와 충분히 상의한 후 스타틴 복용을 결정할 수 있도록 했다.

위험도 평가

일곱 번째는 40~75세 성인으로서 당뇨병은 없지만 LDL 콜레스테롤 70mg/dL 이상이고, ASCVD 10년 위험도가 7.5% 이상인 경우 중강도 스타틴 치료를 권고했다. 이 때 위험도가 불명확해 스타틴 치료 판단이 어려운 경우 관상동맥석회화(CAC) 검사를 고려할 수 있으며, 이를 통해 스타틴 치료대상으로 확인되면 LDL 콜레스테롤 수치를 기저치 대비 30% 이상 줄여야 한다고 강조했다. 또한 ASCVD 10년 위험도가 20% 이상이면 LDL 콜레스테롤 수치를 기저치 대비 50% 이상 낮춰야 한다며 제시해 적극적 관리의 중요성을 강조했다.

맞춤형 스타틴 치료

여덟 번째 항목에서는 당뇨병이 없는 40~75세 성인으로서 ASCVD 10년 위험도가 7.5~19.9%(중간 위험도)면 위험도에 맞춘 스타틴 치료를 권고했다. 예를 들어 ASCVD 가족력이 있거나, 영구적 상승 LDL 콜레스테롤이 있는 경우(160 mg/dL 이상), 대사증후군, 만성콩팥질환, 자간전증 또는 폐경, 만성염증증후군(류마티스관절염, 건선), 인종적으로 고위험군, 영구적 상승 중성지방이 있는 경우(175mg/dL), 아포B 지단백질 130mg/dL 이상, 고반응성 C활성단백질(hCRP) 2.0mg/L 이상, 발목상완지수(ABI) 0.9 미만, 리포프로틴a(Lpa) 50mg/dL 이상이면 각 요소에 맞는 치료를 해야 한다.

CAC 점수

또한 40~75세 성인으로서 당뇨병이 없지만 LDL 콜레스테롤 70~190mg/dL이고, ASCVD 10년 위험도가 7.5~19.9%지만 스타틴 치료를 결정할 수 없다면 CAC를 고려할 것을 강조했다. 이후 CAC 점수가 0이면 스타틴 치료를 하지 않거나 연기할 수 있지만, 흡연자나 당뇨병 환자, ASCVD 가족력 등이 있으면 스타틴 치료를 해야 한다고 못박았다.

반응평가

마지막으로는 관리법으로서 반응평가를 강조했다. LDL 콜레스테롤 저하제의 순응도와 반응률을 평가하기 위해 스타틴 투여 또는 용량조절 후 4~12주마다 반복 측정하고, 특히 고위험군인 ASCVD 환자의 경우 최대용량의 스타틴 치료에도 불구하고 LDL 콜레스테롤 70mg/dL 이하를 달성하지 못하면 비스타틴 약물을 추가할 수 있다고 했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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