우리나라 당뇨병 환자에 고콜레스테롤혈증이 동반될 가능성은 어느 정도인가?

당뇨병 환자의 경우, LDL 콜레스테롤(LDL-C)을 100mg/dL 미만으로 조절하도록 권고한다. 따라서 LDL 콜레스테롤이 100mg/dL 이상인 제2형 당뇨병 환자는 두 질환이 동반이환된 것으로 보고 고혈당과 함께 고콜레스테롤혈증 치료를 해야한다. 한국지질동맥경화학회의 팩트시트에 따르면, 전체 성인 당뇨병 환자 중 LDL 콜레스테롤이 100mg/dL을 상회하는 경우가 86.6%에 달한다. 거의 대부분의 당뇨병 환자에서 고콜레스테롤혈증 치료가 필요하다는 의미다.

당뇨병 환자에서 이상지질혈증 동반위험이 큰 이유는?

당뇨병과 이상지질혈증의 동반이환에는 지방대사와 인슐린저항성 병태생리가 핵심으로 자리하고 있다. 일단 비만에 의한 인슐린저항성이 발생하면 이상지질혈증의 주요인자인 중성지방(TG)이 상승하고, 연이어 HDL 콜레스테롤은 감소한다. 여기에 LDL 입자가 더 작고 단단해지는데(small dense LDL), 이 경우 LDL 콜레스테롤 수치가 100mg/dL로 같더라도 죽상동맥경화증 위험도는 더 높아진다.

두 질환의 동반이환 시에 심혈관질환 위험도에도 차이가 있나?

당뇨병에 이상지질혈증이 동반될 경우, 중성지방·HDL 콜레스테롤·LDL 입자 모두가 위험인자로 작용하기 때문에 이상지질혈증을 동반하지 않은 당뇨병 환자에 비해 심혈관질환 위험이 2배 이상 상승한다. 각각의 위험인자를 조절하는 것도 비동반이환 환자와 비교해 쉽지 않다. 실제로 30세 이상 당뇨병 환자에서 LDL 콜레스테롤이 100mg/dL 미만으로 잘 조절되는 경우는 44.2%로, 절반 이상에서 지질조절이 제대로 이뤄지지 않고 있다. 당뇨병 환자에서 혈당·혈압·콜레스테롤 모두를 목표치 미만으로 조절하는 비율은 8.4%로 더욱 저조하다.

국내외 가이드라인에서는 당뇨병 환자의 이상지질혈증 치료를 어떻게 권고하고 있나?

미국심장학회(ACC)와 심장협회(AHA)는 40세 이상 연령대에 당뇨병이 있는 경우 중강도 이상의 스타틴으로 LDL 콜레스테롤을 치료하도록 권고하고 있다. 한국의 경우도 당뇨병 환자에게 기본적으로 스타틴 치료를 하는 것이 좋겠다는 입장이다. 대한당뇨병학회는 제2형 당뇨병 환자의 LDL 콜레스테롤을 100mg/dL 미만으로 조절해야 한다며 스타틴 치료를 권고하고 있다.

당뇨병 환자에서 이상지질혈증 치료 시 스타틴의 선택기준은?

당뇨병 환자에서 LDL 콜레스테롤 조절이 쉽지 않다. 따라서 아토르바스타틴 10mg 또는 로수바스타틴 5mg 이상의 중강도 스타틴을 적용하는 것이 기본이다. 심혈관 임상혜택에 대한 근거가 굉장히 중요한데, 아토르바스타틴을 시험한 CARDS 연구가 대표적이다. 50대 중반 연령대에 위험인자가 있지만 심혈관질환 병력은 없는 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 아토르바스타틴 10mg 또는 위약으로 치료한 결과다. 환자들의 LDL 콜레스테롤은 120mg/dL 정도로 스타틴 치료대상이었다. 4년 기간에 위약 대비 심혈관사건 위험을 37% 유의하게 줄일 수 있었다.

한편 당뇨병 이환기간이 길어질수록 신장기능이 나빠지는데, 이 경우 스타틴 용량을 조절해야 한다는 것이 장애물로 작용할 수 있다. 다른 스타틴은 신장기능과 관련해 용량제한이 있지만, 아토르바스타틴은 투석까지 가더라도 용량조절 없이 필요한 경우 최대용량을 사용할 수 있도록 허가돼 있다.

이상지질혈증 동반 당뇨병 환자에서 메트포르민 1차치료는 여전히 유효한가?

혈당강하 효과와 심혈관 안전성, 여기에 비용까지 고려한다면 메트포르민의 1차선택에 무리가 없다고 본다. 국내외 가이드라인 모두에서 메트포르민이 1차치료제로 권고되고 있다. 위장장애·복통·설사 등 일부 부작용과 신장기능에 따라 사용할 수 없는 경우를 제외하고는 모두 1차치료가 가능하다. 지질조절과 관련해서도 여타 혈당강하제 신약들이 LDL 콜레스테롤 조절혜택을 보여주지 못하고 있지만, 메트포르민은 5~10% 정도의 조절 가능성을 내비치고 있다.

두 질환을 한 번에 동시공략할 수 있는 스타틴·메트포르민 복합제의 혜택은?

혈당강하제와 비교해 스타틴의 순응도가 다소 떨어지는 측면이 있다. 대부분의 당뇨병 환자에서 이상지질혈증이 동반된다는 것을 가정한다면, 양 쪽에서 1차치료제로 쓰이는 두 약제를 하나의 정제에 혼합한 복합제로 순응도를 끌어 올릴 수 있을 것이다. 임상현장에서는 이미 두 약제를 병용처방하는 것이 일반화돼 있다. 아토메트서방정과 같은 복합제의 등장으로, 향후 두 1차치료제의 복합제를 우선 처방하고 각각의 2차약제 선택에 변화를 모색하는 패턴이 유행할 것으로 전망된다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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