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당뇨병 환자의 동반질환 관리: ARB/Statin 복합제의 역할차봉수  연세의대 교수 세브란스병원 내분비내과

Statin과 NODM   

Statin과 NODM(New Onset Diabetes Melitus)에 대한 이슈는 rosuvastatin으로 진행한 JUPITER 임상에서 위약 대비 rosuvastatin 복용군에서 당뇨병 발생률이 높아져 제기되기 시작했다.

이후 13개의 스타틴의 위약대조 무작위 연구를 메타분석한 결과 스타틴이 NODM에 대한 risk를 약 9% 높일 수 있다는 결과가 확인됐다.1

하지만 한국동맥·지질경화학회 진료지침에서도 NODM은 대부분 당뇨병 발생에 대한 기저 위험이 높은 경계선 환자에게서 일어나며, statin의 심혈관계 혜택이 NODM의 위험을 상회하므로, benefit이 우선시 되는 경우 처방을 하는 것이 바람직하다고 권고하고 있다. 따라서 statin이 필요한 환자들에게 적극 처방되어야 한다.

Statin의 성분에 따른 NODM

한국인을 대상으로 statin의 성분에 따른 NODM의 risk를 확인한 연구가 있다. 당뇨병 또는 내당능장애를 동반하지 않은 환자 3,680명을 대상으로 62개월 F/U을 후향적으로 분석했다. NODM 발생률은 pitavastatin(7.8%), atorvastatin(5.1%), rosuvastatin(6.5%), simvastatin(3.4%), pravastatin(5.8%)로 가장 낮은 발생율을 보인 simvastatin 대비 pitavastatin만 유의미한 차이(p=0.011)를 보였다. 이를 통해 국내 환자에 있어 NODM의 발생에 대한 statin의 성분에 따른 차이는 크게 없음을 확인할 수 있었다.2

당뇨병 환자의 심혈관질환

당뇨병 특히 제2형당뇨병은 대사증후군의 결과로 여겨진다. 즉, 비만과 인슐린 저항성이 지속되면 이상지질혈증, 고혈압, 고혈당이 나타나고, 결국 제2형당뇨병과 심혈관질환이 발생하게 된다. 따라서 당뇨병이 있는 경우, 심혈관질환의 발생 위험이 매우 증가되며, 당뇨병 환자의 경우 비당뇨인에 비해 심혈관질환으로 인한 사망 위험이 2~4배 정도 높으므로 고혈압, 이상지질혈증에 대한 통합적인 관리가 필요하다.

당뇨병 환자의 Statin 선택

당뇨병 환자에서 이상지질혈증이 있는 경우 일차적인 치료방법은 statin의 사용이다. 제2형당뇨병 환자에서 일차 예방 목적으로 statin을 사용한 연구는 CARDS 연구가 대표적이다. 40~75세이고 심혈관질환 위험인자를 1개 이상 동반한 제2형당뇨병 환자들을 대상으로 atorvastatin 10mg 투여한 결과 평균 LDL-C이 72mg/dL로, 기저치 대비 39% 감소하였으며, 심혈관질환 발생 위험은 위약 대비 37% 낮췄다. 통계적으로 유의한 수준의 심혈관질환 예방을 입증해 예정기간보다 2년 앞당겨 조기 종료됐다.3

이러한 제2형당뇨병 환자 대상으로 심혈관질환 예방을 입증한 atorvastatin이 evidence에 기반한 좋은 치료 옵션이 될 수 있다.

당뇨병 환자의 동반질환

최근 발표된 Diabetes Fact Sheet In Korea 2018에 따르면 전체 당뇨병 환자 325만명 중 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병 3가지 질환을 동반하는 환자는 140만명으로 당뇨병 환자의 43%에 달한다. 이러한 동반 질환 환자군에서의 약물 치료에서 pill burden 감소와 statin의 치료지속률을 높이는데 이종질환 복합제 사용이 대두되고 있다. 앞서 언급한 atorvastatin 기반의 복합제는 atorvastatin + ARB(Angiotensin Ⅱ Receptor Blocker), atorvastatin + CCB(Calcium Channel Blocker) 2종류가 있는데, 당뇨병 환자의 신기능 저하를 고려한다면 신장보호 효과를 기대할 수 있는 atorvastatin + ARB 복합제가 동반질환 환자에게 더욱 적합하다고 볼 수 있다.

당뇨병을 동반한 환자에게는 알약 수가 많아 환자들이 느끼는 pill burden이 클 수 밖에 없다. 임상현장의 처방 data인 심평원 빅데이터를 분석한 결과 당뇨병을 동반한 환자에서 약제 수가 많음을 확인할 수 있다. 실제 내원하는 환자 중에서도 복용하는 약제 수가 많아 부담을 토로하는 환자들이 더러 있다. 특히 고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병 3가지 질환을 동반한 환자군에서는 평균 8.2개의 약제 수로 환자들의 pill burden이 클 수 밖에 없고, 이러한 환자들에게 특히 복합제를 적극적으로 사용함으로써 pill burden을 낮춰야 한다. 심혈관질환 예방을 위해서는 환자들의 복약순응도가 중요한데, 이러한 높은 pill burden은 환자들의 복약순응도를 저해하는 요인이 될 수 있기 때문이다.

Atorvastatin/Irbesartan 복합제의 역할

당뇨병 환자의 고혈압, 이상지질혈증을 치료하는데 atorvastatin + ARB 이종질환 복합제가 좋은 치료 옵션이 될 수 있다. 현재 atorvastatin + ARB 복합제로는 atorvastatin/irbesartan 복합제가 유일하다.

국내 환자 230명을 대상으로 8주간 atorvastatin 40mg 또는 80mg와 irbesartan 300mg의 병용투여 효과를 평가한 결과 좌완이완기혈압을 10.7mmHg 정도 떨어트렸고, LDL-C도 기저치 대비 48% 감소시켰다. 복합제 1 pill로 혈압과 LDL-C을 충분히 낮춰주어 앞서 언급한 당뇨병 환자의 통합치료 전략에 부합하는 결과를 보였다.4 당뇨병을 동반한 고혈압, 이상지질혈증 환자에게 atorvastatin/irbesartan 복합제는 신장 기능 보호까지 고려할 수 있는 복합제로 좋은 치료 옵션이 될 수 있다고 생각한다.

References

1. Sattar N et al. Lancet 2010;375:735-42

2. Cho Y, et al. Metabolism. 2014  Sep 28.

3. Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.

4. Kim SH, et al. Clin Ther. 2016 Oct;38(10):2171-2184.

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