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경증은 설파살리진, 중증은 스테로이드로 초치료
  • 임세형 기자
  • 승인 2019.01.11 14:11
  • 호수 71
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대한장연구학회 염증성장질환연구회는 2017년 궤양성 위장염(UC)과 함께 크론병(CD) 치료 가이드라인을 업데이트 했다. 국내 CD 가이드라인은 2012년 처음으로 북미와 유럽 가이드라인을 기초로 개발됐고, 이 가이드라인은 5년간 새롭게 발표된 8개 외국 가이드라인을 기반으로 개정한 것으로 성인 CD의 내과 및 외과치료(수술 적응증)에 대한 내용에 무게를 두고 구성돼 있다

정의·구분
학회는 CD를 구강에서 항문, 위장관 어느 부위에도 침범할 수 있는 만성 난치성 IBD로 정의했다. 주요 증상으로 복통, 설사, 체중감소가 나타나고, 10~20대의 젊은 연령대에 발생해 평생 지속된다는 점을 강조했다. CD에 대한 병인은 명확하지 않은 가운데 우리나라를 포함한 동아시아권에서 지속적으로 증가하는 추세를 보이고 있다. 학회는 환자수가 증가함에 따라 사회경제적 부담도 증가하고 있다며 CD의 적극적인 관리의 필요성을 강조했다.

중증도에 따른 관해 유도
CD를 중증도로 구분한 관해 유도 치료전략은 크게 경도~중증도에는 설파살리진을 우선 적용하고, 중등도~중증에는 바로 스테로이드를 투여하는 방향으로 정리된다. 이를 기반으로 환자별 병변 및 내약성에 따라 세부적인 권고사항을 기술했다.

경도~중등도
경도의 대장 CD 관해 유도를 위한 약물로는 우선 설파살라진을 높은 등급으로 권고했다(권고등급 강함, 근거수준 높음). 이와 함께 5-아미노살라신산(ASA)도 효과는 제한적이지만, 부작용이 적고 복용이 간편하다는 장점을 들어 사용을 고려할 수 있다(약함, 높음)고 설명했다. 5-ASA에 반응이 없을 경우 전신 스테로이드를 사용한다(강함, 높음).

말단회장 또는 회맹부에 국한된 경우에는 관해 유도를 위해 부데소니드 9mg/day를 적용하고, 부데소니드에 반응하지 않는 경우에 전신 스테로이드를 고려한다(강함, 높음).

중등도~중증 CD
중등도~중증일 경우에는 전신 스테로이드(프레드니솔론 0.5~1mg/kg/day 또는 40~60mg/day) 투여가 1차 치료전략이다(강함, 중간). 단 환자의 중증도와 치료반응을 고려해 8주 전후의 기간에 걸쳐 서서히 감량할 것을 당부했다(강함, 낮음).

항TNF-α 치료도 중등도~중증 CD 관해 유도에 사용할 수 있다. 우선 전신 스테로이드 치료에 실패했을 경우(강함, 높음)는 물론 중등도~중증 CD의 일반적인 관해 유도에 사용할 수 있다(약함, 중간).

여기에 더해 티오푸린(thiopurine)은 단독요법으로 관해 유도 전략으로 권고하지 않지만(약함, 중간), 티오푸린 사용력이 없는 환자에서 관해 유도를 위해 항TNF-α 제제와 병용요법은 고려할 수 있다(약함, 중간). 추가적으로 항TNF-α 단독요법보다 티오푸린 + 항TNF-α 병용요법이 더 효과가 좋다는 점도 부연했다. 한편 메토트렉세이트(MTX) 근육주사도 중등도~중증 CD의 관해 유도에 사용할 수 있다(약함, 높음).

관해 유지치료
관해 유지 치료전략에서는 관해 유지를 보이는 약물을 정리했다. 세부적으로5-ASA의 경우 부작용이 적지만 관해 유지 효과가 제한적이라고 설명했다(강함, 높음). 전신 스테로이드 또는 부데소니드도 CD 유지치료로 적용하지 않았다(강함, 높음). 스테로이드로 관해가 유도된 경우의 유지치료로는 티오푸린을 권고했다(강함, 중간).

항TNF-α 제제는 관해 유도와 유지에 모두 적용할 수 있다(강함, 높음). 유지치료 시 항TNF-α 제제는 정기적으로 투여하는 전략을 우선하도록 했다(강함, 높음). 항TNF-α 제제 + 티오푸린 병용요법으로 관해가 유도된 경우 환자의 임상적 특징과 약제 부작용을 고려해 항TNF-α 제제 단독 또는 티오푸린 병용요법을 유지치료 전략으로 고려할 수 있다(약함, 낮음).

메토트렉세이트도 유지치료로 사용할 수 있다(강함, 높음). 또 티오푸린에 내약성이 없거나 금기인 경우 또는 반응이 없을 경우에도 메토트렉세이트를 유지치료로 적용하도록 했다(강함, 중간).

병변에 따른 CD의 치료
가이드라인에서는 병변에 따른 치료전략도 별도로 정리했다. 병변에 따라 수술을 조기에 고려하거나, 내과적 치료로 관리되지 않는 경우, 수술경험이 있는 경우 수술을 피하고 내과적 치료를 시행하는 등 세부적인 치료전략을 제시했다.

원위부 회장에 국한된 CD
윈위부 회장에 국한된 CD에서는 조기수술을 고려할 수 있다고 제시했다. 단 내과와 외과적 측면에서의 위험 대비 혜택, 수술 후 재발 위험도, 환자의 선호도 등을 종합해 평가하도록 했다.(약함, 낮음).

식도·위·십이지장 CD
증상이 있는 상부위장관 CD에는 다양햔 약물을 적용할 수 있다. 양성자펌프억제제(PPI)를 고려할 수 있고(약함, 낮음), 전신 스테로이드 치료에 반응이 없으면 항TNF-α 치료를 시행하도록 했다(약함, 매우 낮음). 단 위장관 폐쇄가 동반된 상부위장관 CD에서는 내시경 확장술 또는 수술을 고려하도록 했다(약함, 매우 낮음).

협착형 CD
심한 염증을 동반한 협착에는 전신 스테로이드를 투여하지만(약함, 매우 낮음), 내과 치료에 호전이 없으면 수술을 고려한다(약함, 매우 낮음). 약물치료 또는 감압술에 호전이 없는 경우 중 내시경으로 접근이 가능하고 짧고 곧은 단일 협착이라면 내시경 풍선확장술을 고려할 수 있다(약함, 매우 낮음)는 부분도 언급했다.

단순치루
증상이 없는 단순치루는 특별한 조치를 하지 않는다(권고사항 없음, 매우 낮음). 증상이 있을 경우에는 메트로니다졸(750~1500mg/day) 또는 시프로플록사신(1000mg/day)를 투여한다(강함, 낮음 또는 매우 낮음). 또 비절단 세톤(noncutting seton) 또는 누공절개술(fistulotomy)을 권장한다(강함, 낮음 또는 매우 낮음).

복잡치루
복잡치루에는 세톤 거치를 고려하고(약함, 매우 낮음), 수술과 병행해 항TNF-α 제제를 1차약제로 권고했다(강함, 인플릭시맙 높음/ 아달리무맙 중간). 복잡치루의 유지치료도 항TNF-α제제를 적용하고 이와 함께 티오푸린, 세톤을 적절히 조합해 1년 이상 유지한다(강함, 높음).

장-피부 누공
수술 후 발생한 장-피부 누공에 대해서는 해부학적 위치를 파악한 후 영양공급 등 보존적 치료를 먼저 시행하도록 했다. 영양상태가 회복되고 일정 시간 경과 후 필요 시 수술을 시행한다(권고사항 없음, 매우 낮음). 가이드라인에서는 1차성 장-피부 누공에 대해서도 내과 치료를 시도할 수 있지만, 일반적으로 수술(침범된 장의 절제)이 필요한 경우가 많다(권고사항 없음, 매우 낮음)고 부연했다.

장-비뇨생식기 누공
장-비뇨생식기 누공은 다양한 양태로 나타난다. 우선 저위 항문-질입구루(low anal-introital fistula)에 대해서는 대부분 증상이 없고, 증상이 없을 경우는 수술이 필요하지 않다(권고사항 없음, 매우 낮음)고 설명했다.

증상이 있는 장-여성생식기 누공은 일반적으로 우회장루(diverting ostomy) 등 수술이 필요하다(권고사항 없음, 매우 낮음).

가이드라인에서는 보존적 치료에 실패한 직장-질 누공에 대한 권고사항을 제시했다. 이 환자에서는 증상이 심한 경우 전진 피판(advancement flap) 또는 분변 전환술(fecal diversion) 등의 수술을 고려한다(권고사항 없음, 매우 낮음).

이와 함께 소장 또는 구불결장과 여성생식기 사이 누공에 대해서는 일반적으로 침범된 장의 절제를 시행하도록 했고(권고사항 없음, 매우 낮음), 장-방광 누공에도 수술이 선호하도록 했다. 단 수술을 여러 차례 받았거나, 짧은 창자증후군의 위험이 높은 환자에서는 내과 치료를 고려하도록 했다(권고사항 없음, 매우 낮음).

복강내 농양
복강내 농양을 동반한 CD에서는 항생제, 경피 혹은 수술 배농을 시행하고, 필요시 지연 장절제술을 고려한다(권고사항 없음, 매우 낮음). 여기에 더해 가능하면 영상검사 유도 하의 경피 배농을 시행하고(약함, 매우 낮음), 경피 배농 후 재발하거나 누공이 동반된 복강내 농양에서는 수술을 고려한다(약함, 매우 낮음).

중증도별 치료전략 구분에 무게

일본소화기학회(JGS) 가이드라인에서도 크론병(CD) 관리전략을 중증도별로 구분했다. 특히 경도, 중등도, 중증과 함께 전격성(fulminant)을 더한 분류를 제시해 더 구체적인 치료전략을 권고했다.

경도~중등도
경증~중등도 중 결장성 CD에서는 설파조설파피리딘(SASP)이나 스테로이드를 권고했고(권고등급 2, 근거수준B), 소장 병변이 있는 경우에는 장관영양요법이나 전신성 스테로이드를 적용하도록 했다(1, B). 항TNF-α는 스테로이드 치료 후 의존성 또는 재발성 환자에서 고려한다(1, A).

중등도~중증 
중등증~중증도 치료전략도 경도~중등도와 유사하다. 1차적으로 경구용 스테로이드(프레드니솔론 최대 1일 40mg)을 사용하고, 스테로이드 재발성 환자에서는 항TNF-α 투여를 고려한다(1, A).

이와 함께 장관 영양치료도 스테로이드보다 유사하거나 약간 낮은 효과를 보이지만 고려할 수 있다고 적시했다(2, C). 단 약물요법 또는 영양치료에 반응이 없거나 내약성이 없는 활동성 결장성 환자에서는 과립단핵구성분채집술(GMA)을 고려한다(2, C).

중증~전격성
중증~전격성 환자에 대해서는 일반적으로 입원이 필요하다고 전제했다. 이와 함께 감염성 증상이 확인될 경우 항생제를 투여하도록 했다(1, D).

감염증이 없다면 스테로이드를 정맥투여(프레드니솔론 1일 40~60mg)하고(1, A), 이 환자군에서도 스테로이드 재발성 환자에서는 항TNF-α 치료를 고려한다(1, A).

추가적으로 이 환자군에서는 일반적인 예후가 좋지 않고 항TNF-α에 반응이 없다면 조기에 수술도 고려해야 한다는 점을 당부했다(1, D).

관해 유지 치료
관해 유지 치료전략으로는 티오푸린(아자티오푸린/6-메르캅토푸린)을 꼽았다. 단 UC와 동일하게 항TNF-α로 관해가 유도된 환자들은 항TNF-α로 유지치료를 시행하도록 했다(1, B). 장관영양치료, 5-ASA도 관해 유지치료 전략으로 고려할 수 있다고 제시했다(1, C).

수술적 치료
수술은 큰 틀에서 천공, 대규모 출혈, 암, 약물치료에 대한 난치성 장폐색, 농양이 있는 환자들에게 적용하도록 했지만, 난치성 협착증, 내루, 외루, 약물치료에 대한 난치성, 난치성 장외합병증(성장지연, 괴저성 농피증 등), 난치성 항문주변 병변이 있을 경우에도 수술을 권고했다(1, D).

상부위장관이 포함된 병변
상부위장관이 병변에 포함돼 있을 경우에는 근거가 희박하지만, 프로톤펌프억제제(PPI), 스테로이드, 티오푸린, 인플릭시맙을 상부위장관 병변 치료에 권고했다(2, D).

세부적으로 부종성 협착증이 있다면 스테로이드 ± 티오푸린 전략을 적용하고, 섬유성 협착증이 있다면 내시경 벌룬 확장술 또는 수술(위공장문합술, 협착성형술) 시행을 권고했다(1, D).

 

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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