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관해 유도·유지에 5-ASA 우선 권고생물학적제제로 관해된 경우 유지치료에도 적용
  • 임세형 기자
  • 승인 2019.01.11 15:14
  • 호수 71
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궤양성 대장염(UC)은 주로 북미와 북유럽에서 호발하는 질환이다. 즉 동양인에서는 상대적으로 낮은 편이다. 하지만 최근에는 남유럽, 아시아(한국, 일본, 중국 등), 이외 다른 개발도상국에서도 발생률이 증가하고 있다. 이에 대한장연구학회 염증성장질환연구회는 2009년 미국과 유럽 가이드라인을 기반으로 첫 번째 가이드라인을 수용개작(adaptation)해 제작했고, 2012년에도 업데이트했다. 이에 2017년에는 2012년 이후 9개의 외국 가이드라인을 참고해 수용개작했다. 이번 가이드라인에서도 UC를 대장의 점막 또는 점막하층에 국한된 염증을 특징으로 하는 만성 염증성 장질환으로 정의했고, 호전과 악화가 반복되는 혈성 설사와 대변급박감(urgency) 및 복통 등을 주증상으로 꼽았다.

활성기 경도~중등도 UC 치료전략
가이드라인에서는 UC의 중증도와 발생 병변에 따라 치료전략을 제시했다. UC는 큰 틀에서 활성기의 경도~중등도, 중등도~중증으로 구분했고 병변별로는 직장염, 좌측 및 광범위 대장염으로 나눴다. 전반적으로 5-아미노살라신산(ASA)이 중추 치료전략이고, 경구와 국소 약물의 병용이 더 효과가 크다는 점이 공통적으로 언급됐다.

직장염
직장염 환자의 초치료 전략은 5-아미노살라신산(ASA)이다. 우선 국소 전략으로 좌약 1g/day 또는 관장액 1~2g/day를 권고했다(권고등급 강함, 근거수준 높음). 국소 5-ASA에 효과가 없거나 부작용이 있는 경우에는 국소 스테로이드를 사용한다(약함, 매우 낮음).

단 가이드라인에서는 국소 5-ASA와 경구 5-ASA(2.0g/day 이상) 혹은 국소 스테로이드를 병용하는 전략이 각각의 단독요법보다 효과적이라고 강조하며, 치료반응에 따라 단계적으로 치료 수준을 높이도록 했다(강함, 높음).

5-ASA 치료효과는 투여 시작 4~8주 후에 반응 평가를 통해 확인하고(강함, 매우 낮음), 5-ASA, 국소 스테로이드 등 약물치료에도 효과가 없거나 전신 증상이 동반된 경우 스테로이드(프레드니손 30~40mg/day 또는 0.5~1.0mg/kg)를 사용한다(강함, 낮음).

좌측 및 광범위 대장염
좌측 및 광범위 대장염의 초치료 전략으로는 경구 5-ASA 2.4g/day 이상을 권고했다(강함, 중간). 단 경구용 5-ASA 단독요법보다 국소 5-ASA(0.25~1.0g/day)와의 병용요법이 더 효과적이라는 점을 언급했다(강함, 낮음). 관해 유도를 위한 경구용 5-ASA 투여횟수는 환자의 선호도와 순응도를 고려해 결정한다(강함, 중간).

5-ASA를 충분히 사용해도 효과가 없거나 전신 증상이 동반된 경우 경구용 스테로이드(프레드니솔론 30~40mg/day 또는 0.5~1.0mg/kg)를 권고한다(강함, 낮음).

스테로이드에 반응이 없는 경우
스테로이드 혹은 스테로이드 + 티오푸린(thiopurine) 등 스테로이드 전략으로도 호전되지 않거나 부작용이 나타나는 경증~중등증 UC에는 항TNF-α 치료를 권장한다(강함, 높음).

중등도~중증 궤양성 대장염
중등도~중증 UC의 관해 유도를 위한 초치료 전략으로는 경구용 스테로이드가 권고됐다(강함, 중간). 단 전신 독성 증상을 동반한 중증 UC에서는 입원 치료와 함께 정맥주사 스테로이드(메틸프레드니솔론 40~60mg/day 또는 히드로코르티손 300~400mg/day)을 적용한다(강함, 높음).

스테로이드 정맥주사를 적용할 경우 치료 반응은 3~7일째 배변 횟수, C-반응성단백질, 단순복부 촬영 등을 통해 평가한다. 7~14일 후에도 호전이 없으면 사이클로스포린 정맥주사, 항TNF-α 치료, 수술 등을 고려한다(강함, 중간).

스테로이드 치료와 함께 영양치료도 권고했다. 중등도~중증 UC 환자 중 영양공급이 가능한 경우에는 경구 혹은 경장 영양치료를 시행한다(강함, 낮음). 완전 비경구 영양(TPN) 치료는 식이 또는 경장영양 공급이 불가능한 영양 불량 상태의 환자에서만 고려하도록 당부했다(강함, 낮음).

한편 중등도~중증 UC에서 감염이 있는 경우를 제외하고는 항생제를 사용하지 않도록 했다(강함, 중간).

스테로이드 치료에 반응하지 않는 경우
중등도~중증 UC에서는 초치료에 반응 않는 경우에 다양한 치료전략을 제시했다. 우선 스테로이드 치료에 반응하지 않는 중등도~중증 UC 환자에게는 항TNF-α 치료를 시행하도록 했다(강함, 높음).

스테로이드 정맥투여에 반응하지 않는 중증 UC의 경우에는 거대세포바이러스(CMV) 감염 여부를 확인하고, 감염이 확인되면 항바이러스 치료(간시클로비르 5~7.5mg/kg/12hour)를 적용한다(강함, 낮음). 이와 함께 사이클로스포린 정맥주사도 고려할 수 있다(약함, 낮음). 최종적으로 인플릭시맙, 사이클로스포린 치료에도 반응이 없으면 대장절제술도 고려해야 한다(강함, 중간).

항TNF-α 치료
항TNF-α 치료도 관해 유도에 효과적인 전략으로 꼽혔다. 단 가이드라인에서는 단독요법보다는 티오푸린이나 메토트렉세이트(MTX)와의 병용요법을 권장했다(강함, AZA : 중간/MTX : 매우 낮음).

이와 함께 감염이 있는 경우 감염이 조절될 때까지, 농양이 있으면 배농한 후에 항TNF-α 제제를 투여해야 한다는 점을 당부했다. 결핵, B형간염, HIV 등 잠복감염을 배제하거나 사전에 치료해야 하고, 생백신을 접종한 환자도 3개월 간 항TNF-α 제제를 사용해서는 안된다는 점도 언급했다(약함, 매우 낮음).

항TNF-α 치료를 시행할 때는 8~12주째 치료반응 평가한다(강함, 낮음). 평가결과 항TNF-α 치료에 충분한 반응이 없는 경우 관해 유도를 위해 항TNF-α 제제의 증량을 고려한다. 항TNF-α 제제 중 인플릭시맙은 투여간격을 줄이거나 용량을 10mg/kg으로 높이고, 아달리무맙은 주1회로 투여간격을 줄인다(강함, 매우 낮음).

기타 생물학제제 치료
항TNF-α 제제 이후 사용할 수 있는 생물학적제제로는 베돌리주맙(vedolizumab)이 있다. 항TNF-α 치료가 1차적으로 실패했을 경우 관해 유도를 위해 다른 종류의 항TNF-α 제제보다는 베돌리주맙을 우선 고려하도록 했다(약함, 매우 낮음).

항TNF-α 치료에 대한 2차 반응 소실 환자에서는 혈중 치료약물 농도를 평가하고, 이에 따라 다른 종류의 항TNF-α 제제나 베돌리주맙을 사용하도록 했다(강함, 매우 낮음). 여기에 더해 스테로이드, 티오푸린, 항TNF-α 치료로 관해 유도에 실패했을 경우에도 베돌리주맙을 고려할 수 있다(강함, 중간). 치료반응 평가는 8~14주째 시행한다(강함, 낮음).

관해 유지 치료
관해 유지 전략은 관해 유도 전략에 따라 정리했다. 대부분 관해 유도가 성공한 약물로 유지하되, 유지가 되지 않았을 경우의 권고사항을 별도로 제시했다.

5-ASA
우선 경구 또는 국소 5-ASA나 스테로이드에 효과가 있는 환자의 1차 유지요법은 5-ASA다(강함, 높음). 직장염, 좌측 대장염에서는 국소 5-ASA(좌약, 관장액)도 유지요법으로 효과적이다(강함, 높음). 단 유지요법에서도 경구 및 국소 5-ASA 병용요법이 단독요법보다 더 효과가 좋다는 점이 강조됐고, 경구 혹은 국소 단독요법 중 재발하는 경우 병용요법을 사용하도록 권고했다(강함, 중간).

관해 유지를 위한 경구용 5-ASA 용량은 2g/day 이상으로 권고했지만(강함, 중간), 환자 상태에 따라 조절이 가능하다. 광범위 대장염, 잦은 재발 환자 등에서는 경구용 5-ASA 3g/day 이상의 고용량이 유용할 수 있다(약함, 낮음).

티오푸린
AZA나 6-MP 등 티오푸린은 5-ASA 투여 중이거나 내약성이 없는 UC 환자가 조기에 재발하거나 잦은 재발을 보이는 경우에 권장한다(약함, 매우 낮음). 이와 함께 스테로이드로 관해 유도가 된 환자에서는 스테로이드를 배제한 관해 유지를 위해 티오푸린 치료를 적용할 수 있다(약함, 낮음).

또 스테로이드 의존 환자(강함, 높음), 사이클로스포린이나 타클로리무스로 관해 유도가 된 환자(약함, 낮음)에서도 관해 유지 전략으로 티오푸린을 사용한다.

생물학적제제
생물학적제제는 우선 스테로이드 의존 환자의 관해 유지에 적용하고(강함, 매우 낮음), 항TNF-α 치료로 관해가 유도된 환자에서도 지속적으로 투여한다(강함, 인플릭시맙: 매우 낮음/아달리무맙: 매우 낮음/ 골리무맙: 높음). 추가적으로 베돌리주맙으로 관해가 유지된 환자에서는 관해 유지를 위해 베돌리주맙을 지속적으로 사용한다(강함, 중간).

한편 항TNF-α 치료로 관해 유지 중 치료반응이 소실되면 증량을 통해 재관해를 유도한다(강함, 매우 낮음). 항TNF-α 제의 용량은 약물 농도 평가로 최적화 한다(강함, 낮음).

병변 따라 5-ASA 제형 선택

일본소화기학회(JGS) 염증성장질환(IBD) 가이드라인에서도 경도~중등도 궤양성 대장염(UC) 1차 치료전략으로 5-아미노살라신산(ASA)을, 중등도~중증에서는 스테로이드를 권고했다. 단 JGS 가이드라인에서는 국내 가이드라인에서 다루지 않는 병변에 대한 치료전략도 제시했다.

경도~중등도
경도~중등도 UC에서는 원위부에 대한 치료전략을 제시하고 있다. 이 경우에도 5-ASA를 권고했지만, 관해 유도를 위한 1차 치료전략으로 경구용 5-ASA 단독요법(권고등급 1, 근거수준 A)을 권고했고 국소전략으로는 관장액을 적시했다(2, A).

가이드라인에서는 5-ASA 관장액은 효과 측면에서 스테로이드 관장과 비교했을 때 유사하거나 더 뛰어난 효과를 보였다고 부연했다(1, B). 원위부 병변에서도 경구용 + 국소 5-ASA 병용요법은 경구용이나 국소용 단독치료보다 더 강한 치료전략이 필요한 환자에게 적용한다(권고등급 1, 근거수준 B).

원위부 UC에서도 경도~중등도에서는 국소 스테로이드를 1차 전략으로 권고하지는 않았다(1, A). 단 경구용 5-ASA ± 국소용 5-ASA 또는 스테로이드 치료에 반응을 보이지 않는 환자에게는 1일 30~40mg의 경구용 프레드니솔론을 권고했다(1, B).

추가적으로 5-ASA나 스테로이드에 반응을 보이지 않는 경우에는 세포성분채집술(CAP), 인플릭시맙, 아달리무맙을 고려할 수 있다(1, C). 가이드라인에서는 항생제도 관해 유도에 효과적이지만 적절한 종류나 병용전략, 치료기간은 명확하지 않다고 설명했다(근거수준 C).

이외 직장염, 광범위에 대한 치료전략은 국내 치료전략과 대동소이하다. 직장에서는 5-ASA 좌약을 1차로 권고했고(1, B), 좌약에 반응이 없을 경우 경구용 5-ASA와의 병용이나 국소 스테로이드로 전환한다(1, B).

광범위 병변에서는 경구용 5-ASA를 1차 치료전략으로 적용하고 좌측 대장염일 경우에는 5-ASA 관장액을 사용한다(1, A).5-ASA에 반응이 없을 경우에는 프레드니솔론 1일 30~40mg/day를 사용하되(1, C), 임상적 반응이 확인되면 스테로이드 투여를 중단하고 장기간 사용은 피할 것을 당부했다(1, D).

중등도~중증
중등도~중증 UC에 대한 치료전략은 병변보다는 단계적으로 권고했다. 스테로이드를 1차 치료전략으로 사용하지만(1, B), 중증일 경우에는 프레드니솔론 1일 1~1.5mg/kg 정맥투여를 권고했다(1, C).

스테로이드 재발성 중증에서는 정맥투여 사이클로스포린(2, C), 타클로리무스(TAC)를 고려하도록 했다(1, C). 여기에 더해 항TNF-α 제제도 권고했는데(1, A), 그 중 인플릭시맙은 사이클로스포린과 유사한 효과를 보인다고 부연했다(근거수준 C).

한편 스테로이드 부분반응을 보이는 환자에서는 CAP를 고려하고, 빠른 관해 유도를 위해 1주 2회 이상의 빈도로 적용할 것을 권고했다(1, C).

관해 유지
관해 유지전략으로는 5-ASA를 우선 권고했다.  임상적, 내시경적 관해를 위해 1일 2g 이상의 경구용 5-ASA를 사용하고, 원위부 대장염 관해 유지에는 5-ASA 관장액을 적용하도록 했다(1, A).

면역조절제(아자티오푸린/6-메르캅토푸린)는 스테로이드 의존성이거나 스테로이드 중단으로 어려움을 겪는 환자에게 권고됐다(1, A). 항TNF-α는 항TNF-α 치료로 관해에 도달한 중등도~중증 UC 환자에서 장기간 적용한다(1, B). 한편 5-ASA와 비교했을 때 티오푸린, 항TNF-α는 관해 유지 효과가 명확하지 않다(1, C)고 덧붙였다.

 

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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#하부위장관#Lower Gastroenterology#궤양성대장염#UC#가이드라인#Guideline

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