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GERD 임상진료 가이드라인증상조절에 PPI가 1차치료제
  • 임세형 기자
  • 승인 2019.01.11 16:46
  • 호수 71
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국내 위식도역류질환(GERD) 유병률이 지속적으로 증가하는 양상을 보임에 따라 학계도 질환관리의 주축이 되는 진료지침을 발전시키고 있다. 대한소화기기능성질환·운동학회는 지난 2012년 GERD 임상진료지침을 개정했다. 개정된 진료지침은 근거중심적인 측면을 강조, 특히 다학제 참여를 통해 컨센서스(consensus)를 도출하고 1차부터 3차 의료기관까지 모두 적용할 수 있도록 공감대 형성에 주력했다. 권고수준은 강한 권고와 약한 권고로 나눴다. 강한 권고는 위험 대비 혜택이 크고 대부분 효과가 있으며 추가적인 근거가 적용되도 바뀌지 않는 내용, 약한 권고는 혜택 대비 위험도가 클 수 있고 한정된 상황에서만 효과가 있으며 추가적인 근거에 영향을 받을 수 있는 내용으로 구분했다. 근거수준은 근거의 질에 따라 A, B, C로 나눴다.

정의

- GERD는 위 내용물이 식도로 역류해 불편한 증상을 유발하거나 이로 인해 합병증을 야기하는 질환이다.

GERD의 정의에 대해서는 전문가들 사이에 이견이 없었다. 기본적으로 환자의 삶의 질을 중심으로 GERD 여부를 평가한다는 것으로 이전의 국제적 합의에서도 지속적으로 언급된 바 있다. 가장 최근의 합의내용은 2006년 GERD 정의 및 분류 몬트리올 컨센서스다. 몬트리올 컨센서스에서는 위 내용물의 역류로 불편한 증상이나 합병증을 유발하는 경우로 정의했다.

미국소화기학회, 유럽통합소화기학회, 아시아태평양 지역 컨센서스에서도 이를 기반으로 GERD를 정의하고 있다. GERD의 전형적인 증상으로는 가슴쓰림과 위산역류가 전문가 대부분의 동의를 얻어 제시됐다.

- 비미란성 역류질환(NERD)은 내시경검사에서 식도점막의 손상은 없으면서 불편한 역류증상이 있는 경우로 정의한다.

NERD는 이전 합의문에서는 내시경 음성 역류질환(endoscopy-negative reflux disease)이라는 용어로 정의됐다. 전반적으로 역류증상은 있지만 내시경검사 결과 식도점막의 손상이 없는 경우다.

유럽 진료지침에서는 이를 구체화시켜 위산분비억제제를 투여하지 않은 상태에서 내시경검사를 했을 때 식도점막의 미란이나 결손 없이 역류와 관련된 불편한 증상이 있을 때로 정의했다.

진단

- GERD의 전형적인 증상은 가슴쓰림이나 산역류다(근거수준1, 권고등급 C)

- GERD 환자는 흉통, 만성기침, 쉰 목소리, 천식, 목이물감 등 비전형적 증상을 나타내기도 한다(천식 1B, 흉통·만성기침·쉰목소리 2C)

진료지침에서는 가슴쓰림이 GERD 진단에서 주요한 증상이라는 점을 강조했다. GERD 환자의 75%에서 발생하고 위산분비억제제로 증상이 호전된다는 점에서 위산역류로 인한 주요 증상으로 볼 수 있다고 말했다.

이와 함께 흉통, 만성기침, 쉰목소리, 천식, 목이물감 등 식도 외 증상증후군이 나타날 수 있는 가능성도 있다. GERD와의 인과관계는 명확하지 않지만, 주요 증상과 동반된 경우에는 고려해야 한다.

- 프로톤펌프억제제(PPI)검사는 GERD의 진단에 사용될 수 있다(1B).

- GERD를 진단하는 과정에서 위암과 소화성 궤양 등 다른 기질적 질환을 고려해야 한다(1B).

- 내시경검사는 다른 기질적인 질환을 배제하기 위해 혹은 식도점막의 손상 및 합병증 진단을 위해 권장된다(1B).

GERD 진단방법으로는 우선 PPI검사가 높은 권고수준 및 근거등급으로 제시되고 있다. 비침습적으로 치료효과의 예측이 가능하며 경제적인 측면에서도 혜택이 있기 때문이다. 하지만 특이도가 낮다는 단점이 있다(35~73%).

게다가 아시아 태평양 지역은 소화성 궤양과 위암의 유병률과 헬리코박터 파일로리 감염률이 높게 나타나 검사의 정확도가 더 낮아질 수 있다. 이에 진료지침에서는 GERD 진단 시 PPI검사, 헬리코박터파일로리검사 후 치료, 내시경검사를 통해 위암, 소화성 궤양, 헬리코박터 파일로리 감염 여부를 모두 고려해야 한다고 권고하고 있다.

치료

- PPI는 미란성 및 비미란성 GERD 치료에 가장 효과적인 약물이다(1A).

- GERD의 초치료는 1일 1회 PPI 표준용량을 최소 4~8주간 투여하는 것이 효과적이다(1A).

- PPI 표준용량 1일 1회 초치료에 반응이 없는 경우에는 표준용량 두 배의 PPI가 도움을 줄 수 있다(2B).

- PPI 초치료 후에 재발방지를 위해 장기간 PPI 유지요법이 권장된다(1A).

- 일부 환자에서 PPI 장기간 유지요법의 방법으로 필요시 투여법이 사용될 수 있다(1A).

- 식도 외 증상증후군이 의심되는 GERD 환자는 표준용량 1일 1회 또는 표준용량 1일 2회 PPI 치료가 도움을 줄 수 있다(1B).

GERD 1차치료제는 PPI 제제다. 미란성 및 비미란성 GERD 환자에서 위약, 히스타민수용체길항제(H2RA)다 뛰어난 혜택을 보였다. 약물들을 직접 비교한 메타분석에서도 H2RA 대비 PPI가 33% 위험도를 낮췄다. PPI 제제 간 증상호전의 차이는 크지 않고 비용 대비 효과 측면에서도 혜택이 있다는데 의견이 모였다.

초치료 전략은 PPI 표준용량 1일 1회를 4~8주간 시행하는 것으로 권고했다. 연구들의 종합분석에서 8주간 1일 1회 PPI 치료를 시행한 결과 평균 85~96%의 치료율을 보이는 것으로 나타났다. 1일 1회 표준용량 초치료에 반응이 없는 경우에는 표준용량 두 배의 PPI 치료가 도움을 줄 수 있다는 내용도 언급됐다.

PPI는 유지요법에서도 핵심이다. H2RA, 위장운동촉진제 대비 우월한 효과를 보이기 때문이다. 단 장기간 투여로 인한 부작용을 고려해 최소량으로 유지하도록 주문했다. PPI 장기투여로 인한 부작용으로는 고가스트린혈증, 칼슘·비타민 B12·철분·마그네슘 흡수 영향으로 인한 골밀도 저하 및 골절, 감염 위험도 증가 등이 있다.

한편 경증 역류성 식도염이나 비미란성 역류질환일 경우는 지속적 PPI 유지요법보다 필요시 투여전략이 장기적 증상조절에 효과가 좋았고 경제적인 것으로 나타났다. 국내 2, 3차 의료기관 소화기내과 전문의를 대상으로 조사한 결과 역류성 식도염의 유지요법으로는 지속적 투여가, 비미란성 역류질환에서는 필요시 투여법이 선호되는 것으로 나타난 바 있다.

- H2RA는 간헐적인 위식도 역류증상 조절에 유용하다(2A).

- 제산제는 간헐적으로 발생하는 위식도 역류증상의 조절에 유용하다(2C).

- GERD의 증상이 PPI로 조절되지 않는 일부 환자에서 H2RA 병용치료가 도움을 준다(2B)

- 위장운동촉진제는 위산분비억제제와 병합치료로 GERD 환자의 증상을 개선하는 데 도움을 줄 수 있다(2C).

PPI보다 증상조절 효과는 떨어지지만 H2RA, 위장운동촉진제, 제산제 등도 간헐적 증상조절에 혜택을 보인다. H2RA는 메타분석에서 가슴쓰림이나 위산역류 증상에 효과를 보였다. 하지만 비미란성 역류질환에서는 위약 대비 유의한 차이를 보이지 못했고 지속적으로 투여할 경우 약효가 감소하는 약제관용(drug tolerance)을 보인다는 점이 맹점이다. 이에 진료지침에서는 가슴쓰림 증상, 식사 후 유발 위식도 역류 증상조절을 목적으로 필요할 경우 간헐적으로 투여할 것을 권고했다. 또 PPI 투여횟수를 아침·저녁으로 늘려도 야간역류증상이 지속될 경우 H2RA 추가투여 전략의 효과가 있다. 단 약제관용을 고려해 2주 내 단기간으로 투여해야 한다.

GERD 환자를 대상으로 제산제의 효과를 평가한 연구는 많지 않다. 비궤양성 소화불량증 환자를 대상으로 한 연구에서도 위약과 거의 차이를 보이지 않았다. 이에 경증 또는 간헐적 위산역류 증상조절에 사용하도록 했다. 위장운동촉진제와 PPI 병용전략의 효과는 연구에서 일관성은 없었지만, GERD의 발생기전이 하부식도 조임근 압력의 감소, 식도 산청소 지연, 위배출 지연 등 식도 및 위 운동의 비효율성이라는 점을 고려할 때 시도할 수 있다고 덧붙였다.

- 장기적인 유지요법이 필요한 환자의 일부에서 항역류 수술이 도움을 준다(1A).

진료지침에서는 최근 아시아·태평양 지역에서 비교적 최근에 시행되고 있는 항역류수술 해당 환자에 대한 내용도 언급하고 있다. 항역류수술은 장기간 위산분비억제제 치료를 필요로 하는 환자들이나 PPI에 저항성을 보이는 이들에게 시도되고 있다. 주로 사용되는 복강경 항역류수술의 경우 국내 연구결과 단기간 우수한 성적을 보였다. 하지만 수술 후 치료전략에 대해서는 추가적인 논의 및 근거가 필요하다.

복강경 항역류 수술은 비정상적 위식도 역류가 있고 PPI 투여로 증상이 잘 조절되는 환자에서 장기간 약제복용 회피를 위해 시행했을 때 증상개선 효과가 우수하다. 하지만 비정상적 위식도 역류가 없고 약물치료에 반응하지 않았던 환자에서는 효과가 적었다. 이와 함께 항우울제 및 항불안제는 위산분비억제제나 위장운동촉진제가 효과를 보이지 못할 때 내장통증 조절에 혜택을 줄 수 있다는 내용도 언급하고 있다(2B).

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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#상부위장관#Upper Gastroenterology#대한소화기기능성질환·운동학회#가이드라인#위식도역류질환#GERD

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