적용가능 약물
가이드라인에서는 현재 유럽 내에서 적용할 수 있는 치료전략으로 소포스부비르, 소포스부비르/벨파타스비르, 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르, 글레카프레비르/피브렌타스비르, 소포스부비르/레디파스비르, 파리타프레비르/옴비타스비르/리토나비르, 다사부비르, 그라조프레비르/엘바스비르를 꼽았다.

이 중 소포스부비르, 소포스부비르/벨파타스비르, 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르, 글레카프레비르/피브렌타스비르는 모든 유전자형에 사용할 수 있는 약물로 꼽았다. 단 각 치료약물에 대한 우위성, 선호도는 언급하지  않았다.

대상치료군
C형간염 치료는 C형간염바이러스(HCV)에 감염된 모든 환자들을 대상으로 한다. 초치료는 물론 이전 치료를 받았지만 지속적바이러스반응(SVR) 도달에 실패한 환자도 포함된다. 특히 임상적으로 유의한 간섬유화증 또는 간경변증(대상성 및 비대상성)을 동반하고 있는 경우, 간 이식 후 HCV 재발이 발생한 환자, 동반질환(간 외 고형암, 줄기세포 시술자, B형간염 공동감염, 당뇨병)으로 간질환 평가가 필요한 경우, C형간염 감염위험이 높은 경우(성적 감염 위험군, 임신을 원하는 경우, 혈액투석)에서는 지체없이 치료를 시행한다. 반면 간 이외의 동반질환으로 기대여명이 많지 않은 환자에게는 일반적으로 치료를 권고하지 않았다.

치료목표
C형간염 치료의 목표는 HCV의 완치다. 가이드라인에서는 완치 여부를 판단하는 기준으로  혈청 또는 혈장 HCV RNA 불검출 수준(15IU/mL 이하)의 치료 12주 또는 24주시점 지속적바이러스 반응(SVR12 또는 SVR24)으로 제시했다. 이와 함께 불검출 수준의 HCV 코어 항원, 정량 HCV RNA 1000IU/mL 이하도 치료 종료점으로 적용할 수 있다.

EASL은 궁극적으로 C형간염 완치를 통해 HCV 관련 합병증을 예방해야 한다고 강조했다. HCV 관련 합병증은 간 관련 신생염증, 섬유화증, 간경변증, 비대상성 간질환, 간암, 사망이 대표적이다. 이와 함께 예방, 삶의 질, 사회적 낙인효과의 감소, C형간염 전염의 예방 등이 포함돼 있다.

가이드라인에서는 선별검사에도 무게를 뒀다. HCV 감염이 의심되는 모든 환자에게 1차적으로 항HCV 항체검사를 시행하도록 했고, 특히 면역기능 이상이 있고 혈액투석을 받는 환자들 중 급성 C형간염이 의심되 는 경우 최초 평가에 C형간염 선별검사를 시행하도록 했다. 한편 C형간염 치료를 받는 환자 중 진행성 섬유화증 및 간경변증이 동반된 경우에는 간암 선별검사를 시행해야 한다.

유전자형 1a형
C형간염 유전자형 1a형에 적용할 수 있는 약물은 소포스부비르/벨파타스비르, 글레카프레비르/피브렌타스비르, 소포스부비르/레디파스비르, 그라조프레비르/엘바스비르 4가지다.

우선 소포스부비르/벨파타스비르(400/100mg)는 1일 1회 투여하는 고정용량  복합제로 간경변증 동반 여부에 상관없이 초치료 및 치료경험 환자에게 12주 투여한다.

글레카프레비르/피브렌타스비르(300/120mg)도 고정용량 복합제로 음식과 함께 복용한다. 이 역시 간경변증 동반 여부에 상관없이 적용할 수 있지만 간경변증이 동반되지 않은 초치료, 치료경험 환자에게는 8주, 대상성 간경변증이 동반됐을 경우에는 12주 투여한다.

소포스부비르/레디파스비르(400/90mg)는 1일 1회 고정용량 복합제다. 간경변증 동반 여부에 상관없이 초치료 환자에게는 12주 투여하지만, 간경변증이 동반되지 않은 경우에는 8주 투여도 고려할 수 있다. 단 치료경험 환자에게는 권고하지 않다.

1일 1회 고정용량 그라조프레비르/엘바스비르(400/50mg) 복합제도 간경변증 동반 여부에 상관없이 초치료, 치료경험 환자 모두에게 12주 투여하지만, HCV RNA 수치가 80만IU/mL(5.9 Log10 IU/ml) 이하인 경우에 투여한다는 단서조항이 있다. HCV RAN 80만IU/mL 초과인 환자에게는 권고하지 않았다.

유전자형 1b형
C형간염 유전자형 1b형에 투여할 수 있는 약물은 소포스부비르/벨파타스비르, 글레카프레비르/피브렌타스비르, 소포스부비르/레디파스비르, 그라조프레비르/엘바스비르에 옴비타스비르/파리타프레비르/리토나비르 + 다사부비르를 추가한 5가지 치료전략을 제시했다. 우위성, 선호도는 별도로 권고하지 않았다.

소포스부비르/벨파타스비르(400/100mg)는 유전자형 1b형에서도 간경변증 유무에 상관없이 초치료, 치료경험 환자 모두에게 12주 투여한다.

글레카프레비르/피브렌타스비르는 간경변증 유무에 상관없이 투여할 수 있지만 간경변증이 없는 초치료, 치료경험 환자에서는 8주, 대상성 간경변증이 동반됐을 경우에는 12주 투여한다.

소포스부비르/레디파스비르 권고사항은 동일하다. 간경변증 유무에 상관없이 초치료, 치료경험 환자에게 12주 투여하지만, 간경변증이 없는 경우에는 8주 투여할 수 있다.

그라조프레비르/엘바스비르는 간경변증 동반 여부에 상관없이 초치료, 치료경험 환자에게 12주 투여하고, F0~F2 단계의 섬유화증 동반 초치료 환자에게도 8주 투여하는 전략을 적용할 수 있다.

옴비타스비르/파리타프레비르/리토나비르(12.5/75/50mg) + 다사부비르(250mg) 복합제 전략 역시 간경변증 유무에 상관없이 초치료, 치료경험 환자에게 12주 투여한다. F0~F2 섬유화증 동반 초치료 환자에게는 8주 투여한다.

유전자형 2형
유전자형 2형 치료전략은 소포스부비르/벨파타스비르, 글레카프레비르/피브렌타스비르다. 유전자형 2형에서도 소포스부비르/벨파타스비르 복합제는 간경변증 유무에 상관없이 초치료, 치료경험 환자에게 12주 투여한다.

글레카프레비르/피브렌타스비르 복합제 전략도 유전자형 1형과 동일하다. 간경변증이 동반되지 않은 초치료, 치료경험 환자에게는 8주, 대상성 간경변증 동반인 경우는 12주 투여하도록 했다.

유전자형 3형
유전자형 3형 치료에 적용할 수 있는 약물은 소포스부비르/벨파타스비르, 글레카프레비르/피브렌타스비르, 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르 3가지다.

소포스부비르/벨파타스비르는 간경변증이 없는 초치료, 치료경험 환자에게 12주전략으로 권고됐다. 대상성 간경변증이 동반된 경우에는 권고되지 않았다.

글레카프레비르/피브렌타스비르는 간경변증이 없거나 중등도 간경변증을 동반한 초치료 환자에게는 8주 투여하도록 권고했다. 진행성 섬유화증은 있지만, 간경변증이 없는 환자에게도 8주, 간경변증이 없는 치료경험 환자에게는 12주 투여를 권장했다. 대상성 간경변증이 동반된 초치료 환자에게는 12주, 대상성 간경변증이 동반된 치료경험 환자에게는 16주 투여한다.

소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르(400/100/100mg) 3제 복합제는 대상성 간경병증이 동반된 초치료, 치료경험 환자에게 12주 투여한다. 간경변증이 없을 때는 적용하지 않는다.

유전자형 4·5·6형 
C형간염 유전자형 4·5·6형 치료전략은 소포스부비르/벨파타스비르, 글레카프레비르/피브렌타스비르, 소포스부비르/레디파스비르다.

소포스부비르/벨파타스비르는 간경변증 유무에 상관없이 초치료, 치료경험 환자에게 12주 투여한다.

글레카프레비르/피브렌타스비르는 간경변증이 동반되지 않았을 경우에는 8주, 대상성 간경변증이 동반된 환자에게는 12주 치료한다.

소포스부비르/레디파스비르는 간경변증 동반여부에 상관없이 초치료 환자에게 12주 투여한다. 치료경험 환자에게는 권고하지 않았다.

한편 유전자형 4형에는 그라조프레비르/엘바스비르도 적용할 수 있다. 그라조프레비르/엘바스비르는 간경변증 유무에 상관없이 HCV RNA 80만IU/mL 이하인 초치료 환자에게 12주 투여한다. HCV RNA 80만IU/mL 초과인 초치료 환자 또는 치료경험 환자에는 권고하지 않았다.

약물간 상호작용
EASL은 치료전략 결정 시 통합적인 약물 간 상호작용도 함께 고려할 것을 당부했다. 이를 위해 가이드라인에서는 700개 이상의 병용약물들을 분석했다.

분석결과 소포스부비르, 소포스부비르/레디파스비르를 제외한 DAA 전략들은 대부분의 비뉴클레오사이드역전사효소억제제(NNRTI) 계열 항레트로바이러스 제제와 상호작용이 있는 것으로 나타났다. 또 옴비타스비르/파리타프레비르/리토나비르 + 다사부비르, 그라조프레비르/엘바스비르, 소포스부비르/벨파타스비르/복실라프레비르, 글레카프레비르/피비렌타스비르는 대부분의 프로테아제 억제제 계열 항레트로 바이러스 제제와 상호작용이 있는 것으로 나타나 병용 시 확인할 것을 당부했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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