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국내 B형간염 장기관리 새로운 전략 제시
  • 임세형 기자
  • 승인 2019.01.11 17:43
  • 호수 71
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대한간학회는 2018년 만성 B형간염 관리에 대한 가이드라인을 발표했다. 이번 가이드라인 개정을 통해 B형간염 치료전략에 테노포비르 알라페나마이드(TAF)와 베시포비르(BSV)가 새롭게 추가됐다. 대한간학회는 두 약물을 다른 치료전략과 다르게 부각시켰다. 이와 함께 만성 B형간염 역학, 예방, 자연경과, 진단, 치료목표 등 세부적으로 다듬은 부분도 주목된다.

TAF·BSV
새로운 가이드라인에서 가장 뜨거운 관심을 받은 내용은 TAF의 추가다. 대한간학회 가이드라인에 앞서 발표된 미국간학회(AASLD) 가이드라인에 추가된 TAF가 국내 가이드라인에 반영된 부분은 그간 보고된 TAF의 효과·안전성에 대한 전문가들의 인식을 보여준다.

이와 함께 BSV 역시 새로운 경구용 약제로 등장했다. 가이드라인에서 제시하고 있는 치료전략의 요건을 고려해 볼 때 BSV 역시 임상 전문가들의 기대를 받고 있는 약물이라는 점을 알 수 있다. 가이드라인에서는 만성 B형간염 치료전략에 대해 큰 틀의 범주를 제시했는데, 일반적인 환자들은 물론 대상성·비대상성 간경변증 환자에게 내성발현 유전자 장벽이 높은 경구용 항바이러스제 단독요법을 권고했다(A1). 즉 BSV도 내성발현 유전자 장벽이 높은 약물로 제시한 것이다.

이에 만성 B형간염 치료에 사용할 수 있는 경구용 항바이러스제 중 유전자 장벽이 높은 약제는 엔테카비르, 테노포비르 디프록실 푸마레이트(TDF), TAF, BSV가 됐다(A1).

한편 만성 B형간염의 치료목적·목표는 동일하게 강조했다. 치료목적은 HBV 증식 억제를 통한 염증 완화 및 섬유화 억제이고, 나아가서 간경변증과 간세포암종 발생을 예방함으써 간질환 사망률을 낮추고 생존율을 향상시키는 것이다(A1). 이를 위한 치료목표는 ALT 정상화(남성 34IU/L, 여성 30IU/L 이하), 혈청 B형간염 바이러스(HBV) DNA 불검출, HBeAg 혈청소실 및 전환, HBsAg 혈청소실 및 전환이다. 가이드라인에서는 HBsAg 혈청소실 및 전환을 B형간염 치료의 이상적인 목표로 제시했다(A1).

자연경과에 따른 치료대상
치료를 시작하는 시점에 대한 부분도 다듬어졌다. 치료시작 시점을 결정해주는 기준을 단순화했고, 자연경과 분류도 통합·신설해 새롭게 구성했다. 우선 간기능평가에 대한 지표는 기존 아스파르테이트아미노전달효소(aspartate aminotransferase, AST)/알라닌아미노전달효소(alanine aminotransferase, ALT)에서 ALT 단독으로 단순화시켰다.

자연경과도 B형간염 e항원(HBeAg)을 통합하는 방향으로 재편됐다. 이전 가이드라인에서는 만성 B형간염 면역관용기(immune tolerant phase), 면역활동기(immune active phase, HBeAg 양성), 면역비활동기(immune control phase, inactive phase), 만성 B형간염 면역탈출기(immune escape phase, HBeAg 음성), HBsAg 소실기로 HBeAg 양성, 음성, 소실에 따라 별도로 분류해 치료에 대한 권고사항을 제시했었다.

하지만 이번 가이드라인에서는 면역관용기, HBeAg 양성/음성 면역활동기, 면역비활동기, 면역소실기로 나누면서도 치료전략은 HBeAg  양성과 음성을 통합해서 면역활동기에 대한 내용으로 권고했다.

- 면역활동기
면역활동기 환자에서는 혈청 B형간염 바이러스(HBV) DNA≥2만IU/mL이면 HBeAg 양성 간염, 혈청 HBV DNA≥2000IU/mL이면 HBeAg 음성으로 정의했고, ALT가 정상 상한치의 2배 이상이면 항바이러스 치료를 시작하도록 했다(A1). ALT가 정상 상한치의 1~2배면 추적관찰이나 간생검을 통해 중등도 이상의 염증 괴사 혹은 문맥주변부 섬유화 이상 여부를 확인, 있을 경우 항바이러스 치료를 시작한다(A1). 간생검이 곤란하면 비침습적 방법을 활용해 간섬유화 검사로 평가할 수 있다(B1).

추가적으로 ALT가 정상 상한치의 5~10배 이상으로 급격하게 상승하거나 황달, PT의 연장, 복수, 간성혼수 등 간부전의 소견을 보이는 급성 악화의 경우 HBeAg 양성, 음성에 무관하게 즉각적인 경구용 항바이러스제 치료를 시작한다(A1).

면역활동기 환자 중 혈청 HBV DNA≥2000 IU/mL인 HBeAg 음성 간염의 경우에는 ALT가 정상 상한치 이내면 추적관찰하거나 염증 및 섬유화 정도를 간생검이나 비침습적 방법으로 확인해 치료 여부를 결정한다(B2).

- 면역관용기·비활동기
기본적으로 면역관용기 환자 중  HBeAg 양성이면서 혈청 HBV DNA≥107IU/mL, 지속적으로 정상 ALT를 보이고, 간생검에서 염증 및 섬유화가 없으면 항바이러스제의 치료 대상이 되지 않는다(B1).

하지만 HBeAg 양성이면서, 지속적으로 정상 ALT를 보여도, 30~40세 이상 또는 혈청 HBV DNA<107IU/mL인 경우, 비침습적 방법으로 평가한 결과 임상적으로 유의한 간섬유화를 시사하는 소견이 있는 경우, ALT가 정상 상한치 경계에 있는 경우에는 간생검을 시행해 치료 여부를 확인해야 한다는 단서를 달았다(B2).

면역 비활동기에서도 혈청 HBV DNA<2000 IU/m, ALT 정상 상한치 이내, 진행성 간섬유화 증거가 없으면 치료대상이 되지 않는다(B1).

- 간경변증
대상성 간경변증 동반 환자에서는 혈청 HBV DNA≥2000 IU/mL이면 ALT에 관계없이 항바이러스 치료를 시작하고(A1), 혈청 HBV DNA<2000 IU/mL이라도 혈청 HBV DNA가 검출되면 ALT에 관계없이 항바이러스 치료를 고려한다(B1).

비대상성 간경변증 동반 환자는 혈청 HBV DNA가 검출되면, ALT와 관계없이 경구용 항바이러스제 치료를 시작하고, 간이식을 고려해야 한다는 단서조항이 붙었다(A1).

항바이러스 내성 

항바이러스 내성에 대한 권고사항은 대부분 유지됐다. 경구용 항바이러스 치료 중에 바이러스 돌파가 발생하면 환자의 약물 순응도 확인 및 약제 내성검사를 시행하도록 했고(A1), 유전자형 내성이 확인되면 가급적 빨리 내성치료를 시작하도록 했다(A1).

라미부딘, 텔비부딘, 클레부딘 등 뉴클레오사이드 유사체 내성 만성 B형간염에는 테노포비르 단독치료로의 전환을 우선 권고했다(A1). 이외 엔테카비르 내성 만성 B형간염에는 테노포비르 단독요법 또는 테노포비르 추가전략을 적용하고(A1), 아데포비르 내성 만성 B형간염에는 테노포비르 단독요법 또는 테노포비르 + 엔테카비르 병용요법으로 전환하도록 했다(A1). 한편 테노포비르 내성 만성 B형간염에는 엔테카비르를 추가하고(B1), 다약제 내성 만성 B형간염에는 테노포비르 + 엔테카비르 병용요법 또는 테노포비르 단독요법으로 전환하도록 권고했다(A1).

예방

예방전략도 정리했다. HBs항원 및 항HBs가 음성인 경우 B형간염 예방접종을 시행하고(A1), 항HBc 양성 또는 과거 접종 후 항HBs가 소실된 경우 B형간염 고위험군이라면 예방접종을 시행한다(B1).

또 만성 HBV 감염 임산부에서 출생한 신생아에게 출생 즉시 B형간염 면역글로불린과 예방접종을 시행할 것을 당부했다(A1).

추가적으로 국내에서 예방적 항바이러스 치료가 가능한 적응증으로는 항암 화학요법 또는 면역조절제로 치료 중인 HBsAg 양성 또는 HBV DNA 검출 수준의 만성 B형간염 환자라고 정리했다. 적용가능한 약물은 라미부딘, 클레부딘, 텔비부딘, 아데포비르, 엔테카비르, TDF이다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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#B형간염#Hepatitis B#가이드라인#Guideline#테노포비르#베시포비르

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