- 당뇨병 환자에서도 ‘lower is better’ 측면의 스타틴 치료 강조
- 혈당 증가위험 대비 심혈관혜택 재확인                         

임상현장에서 체감하는 이상지질혈증 유병률은?

한국지질·동맥경화학회의 Dyslipidemia Fact Sheet 2018에서 제시하고 있는 내용과 동일하게 나타나고 있다. Fact Sheet에서는 중성지방 200mg/dL 이상, LDL콜레스테롤(LDL-C) 160mg/dL 이상, HDL콜레스테롤(HDL-C) 40mg/dL 미만 중 하나에 해당할 경우 이상지질혈증으로 정의하고 있다.

그 결과 30세 이상에서는 40% 수준으로 나타났고, 30세 이상 제2형당뇨병 환자에서는 65.7%로 나타났다. 단 당뇨병 환자의 스타틴 투여 기준이 LDL-C 100mg/dL라는 점을 감안하면 86.6%까지 높아진다. 실제 임상현장에서도 10명 중 8명, 약 80%는 이상지질혈증을 동반하고 있는 것으로 나타났다.

당뇨병 환자에서도 ‘lower is better’ 기조를 적용할 수 있는가. 

이상지질혈증 치료 기조는 lower is better다. 혈압의 경우 J-curve 현상을 간과할 수 없지만, 지질, 특히 LDL-C에서는 ‘lower is better’를 통한 혜택이 명확하게 나타나고 있다. 최근의 에제티미브, PCSK9억제제 임상시험에서는 LDL-C를 25mg/dL까지 떨어뜨렸을 때도 유해사건 증가없이 혜택을 보였다. 이는 당뇨병 환자에서도 동일하다.

PCSK9억제제가 좋은 결과를 보이고 있다. 스타틴 중심의 이상지질혈증 관리전략에 변화는 없는가?

PCSK9억제제가 새로운 약물로 이름을 올리고 있지만, 미국당뇨병학회(ADA), 한국지질·동맥경화학회, 미국심장학회(ACC)·심장협회(AHA) 가이드라인에서는 스타틴을 1차 치료전략으로 권고하고 있다. 우선 스타틴은 LDL-C 강하는 물론 심혈관 혜택에 이르기까지 다양한 혜택을 가지고있고, 혈관 염증 억제, 동맥경화증 진행억제, 항혈전효과, 항산화 효과 등 다면발현효과도 보고하고 있다.

신약으로 PCSK9억제제가 부각됐지만 단독요법으로는 부족하다. 지질 강하 효과가 스타틴만큼 크지 않았고 아직 비용도 높다. 또 주사를 통한 투여방법도 임상 전문가 및 환자들의 선택에 영향을 미칠 수 있을 것으로 보인다.

스타틴 외 약물들의 역할은 어떻게 정리되고 있는가?

스타틴 치료로도 목표 LDL-C 수치에 도달하지 못하는 경우에 고려한다. 대표적으로 가족성 고콜레스테롤혈증을 꼽을 수 있다. 이 환자들은 LDL 수용체의 유전적 변이, ApoB 단백질의 이상, PCSK9 자체의 유전적 돌연변이 등이 원인으로 스타틴을 투여해도 기대만큼 치료효과가 나타나지 않는다. 이런 경우에는 에제티미브, 추가적으로 PCSK9억제제를 투여한다. 스타틴의 투여 후 간기능 이상, 근육수치 이상이 나타날 경우에도 고려할 수 있다.

미국, 유럽, 국내 가이드라인에서는 모두 스타틴을 1차 치료전략으로 권고하고 있지만, 적용 전략에서는 온도차를 보인다. 가이드라인 간 차이를 정리한다면?

핵심은 LDL-C 치료목표와 스타틴 강도 중심의 치료전략이다. 방향성을 가른 것은 미국심장학회(ACC)·미국심장협회(AHA)는 2013년 가이드라인이다. 이 가이드라인에서는 LDL-C 타깃을 없애고 스타틴을 강도별로 구분해 치료전략을 제시했다.

하지만 국내 가이드라인에서는 LDL-C 목표수치를 그대로 유지했고, 스타틴의 강도별 분류도 적용하지 않았다. 유럽심장학회(ESC)·동맥경화학회(EAS) 가이드라인에서도 스타틴의 강도는 고려는 했지만 LDL-C 목표수치를 유지했고, 미국임상내분비학회(AACE) 가이드라인에서도 LDL-C 목표수치를 명시했다.

스타틴 강도 구분의 경우도 국내에서 로수바스타틴, 아토르바스타틴의 LDL-C 강하 효과를 전향적으로 평가한 연구에서는 서양과 동일하거나 더 큰 수치를 보인다.

스타틴의 당뇨병 위험은 이제 정리됐다고 볼 수 있는가?

중고강도 스타틴으로 인한 당뇨병 발생 위험 증가에 대해서는 지속적으로 논란이 있지만, 스타틴을 통한 혜택과 당뇨병 발생 위험의 비율은 9:1 정도로 정리되고 있다. 실질적인 혈당 증가폭도 크지 않다. 추가적으로 스타틴별로 당뇨병 위험에 대한 영향이 다르게 나타나는 부분에 대해서도 더 많은 근거가 필요하다고 본다.

단 당뇨병 위험이 높은 당뇨병 전단계 환자에서 스타틴을 투여할 때는 스타틴 투여 전 지속적으로 혈당을 확인하고 생활습관개선을 시행한다. 스타틴을 투여하고 있다면  필요할 경우 스타틴 용량을 줄이고 에제티미브 등 LDL-C 강하제를 추가한다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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