약제특성

당뇨병 환자의 맞춤치료 선택에는 약제의 기전특성이 하나의 큰 축을 이룬다. 원하는 혈당조절 목표치를 이루기 위해 어떤 약제를 선택하느냐의 문제다. 이 부문에서는 당뇨병의 병태생리학적 기전 또는 환자의 임상특성만큼이나 다양한 기전의 약제들이 등장하면서 맞춤치료 선택의 폭을 더 넓혀주고 있는 상황이다.

2019년 ADA 가이드라인에서는 약제특성 부분에 새로운 근거들이 다수 반영됐다. 계열별로 약제특성이 일목요연하게 정리돼 있는데, 이에 근거해 환자에게 적합한 약물을 선택·처방할 수 있다.

ASCVD·심부전·신장질환

약제특성 부문에서 가장 두드러지는 변화는 혈당강하제 치료와 관련해 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD), 즉 대혈관합병증 예방효과가 다수 업데이트됐다는 점이다. 특히 ASCVD에 이어 심부전과 신장질환 혜택과 관련해 업데이트된 내용들이 다수 반영됐다<표>.

ADA는 약제특성에 기반한 혈당강하제 선택과 관련해 ASCVD·심부전·신장질환을 동반하거나 고위험군에 해당하는 당뇨병 환자들에게 특정 계열의 혈당강하제를 우선적으로 고려하도록 새로운 권고안을 내놓기도 했다.

1차치료제

약물치료 알고리듬은 이전과 모양세를 크게 달리하고 있다. 약제선택에 있어 환자의 임상특성이 가장 큰 비중을 차지하고 있는 것이 특징이다. 우선 생활요법과 함께 1차로 선택되는 단독 약물요법은 메트포르민이 여전히 위치를 고수하고 있다.

ADA는 “메트포르민이 유효성과 안전성 면에서 장기적인 근거를 갖고 있으며, 저비용에 심혈관사건과 사망위험을 낮출 수도 있다”며 최적 1차선택으로서의 위치를 지지했다. 혈당조절 효과를 기본으로 비용, 안전성, 심혈관 혜택 측면에서 좋은 점수를 받았다.

2차선택

메트포르민 치료에도 불구하고 A1C가 목표치를 웃도는 경우에는 2차선택으로 병용제를 선택할 수 있도록 했는데, 여기서부터 환자의 임상특성이 주요 선택기준으로 자리한다.

ADA는 우선적으로 혈당강하제의 선택에 있어 환자 중심의 접근법을 적용하도록 강조, △환자의 동반질환(ASCVD, 심부전, 만성 신장질환) △저혈당증 위험 △체중증가 위험 △부작용 위험 △비용 △ 선호도 등을 기준으로 삼도록 했다.

대혈관·미세혈관합병증

특히 ADA는 올해 가이드라인에서 ASCVD 병력의 제2형당뇨병 환자를 치료하는 경우에 특정 계열의 혈당강하제를 우선 선택하도록 새롭게 권고하고 나섰다. ADA는 “ASCVD 병력의 제2형당뇨병 환자에게 사용하는 혈당강하제로는 심혈관 임상혜택이 입증된 SGLT-2억제제와 GLP-1수용체작용제가 권고된다”고 밝혔다.

또한 “심부전을 동반하고 있거나 심부전 위험이 높은 ASCVD 환자에게는 SGLT-2억제제가 선호된다”고 부연했다. 신장질환과 관련해서는 만성 신장질환(CKD)을 동반한 제2형당뇨병 환자의 경우 CKD나 심혈관사건 또는 두 질환의 위험을 모두 감소시킨 SGLT-2억제제 또는 GLP-1수용체작용제의 사용을 고려하도록 권고했다.

저혈당증·체중·비용

ASCVD 또는 CKD가 없는 환자의 경우에는 저혈당증과 체중증가 위험 그리고 비용 등이 약제선택 시 고려사항으로 제시됐다. 예를 들어 저혈당증 위험을 최소화시킬 필요가 최우선인 환자에게는 DPP-4억제제, GLP-1수용체작용제, SGLT-2억제제, 티아졸리딘디온계(TZD) 등이 2차선택으로 권고됐다.

또한 체중증가를 최소화시키거나 체중감소를 유도해야 하는 환자의 경우에는 체중감소 효과가 우수한 GLP-1수용체작용제 또는 SGLT-2억제제가 병용선택으로 이름을 올렸다. 비용이 주된 이슈로 작용하는 경우에는 설폰요소제와 티아졸리딘디온계가 주된 선택으로 자리하는 식이다. 최종적으로 2제요법에도 실패해 치료강화가 필요한 환자에게는 인슐린을 비롯한 여타 계열 약제를 추가해 3제요법에 돌입하도록 했다.

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이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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