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강하게 ← A1C 7% → 약하게“고려해야 할 최우선 인자는 환자특성”
  • 이상돈 기자
  • 승인 2019.03.06 19:51
  • 호수 72
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제2형당뇨병으로 진단되면 신속하게 혈당을 낮추는 치료에 돌입해야 한다. 고혈당 상태에 장기간 노출될 경우 혈관합병증 위험이 급속도로 높아지기 때문이다. 특히 혈당조절은 제2형당뇨병 이환 초기에 적극적인 치료를 통해 심혈관질환 위험을 낮출 수 있는 것으로 보고되고 있다. 제2형당뇨병 환자들은 혈당을 위험수치 미만으로 조절해야 하는데, 생활요법과 함께 약물치료를 통해 혈당조절이 이뤄진다. 이 때 중요하게 작용하는 변수가 바로 혈당을 얼마까지 낮출 것인가의 문제, 혈당조절 목표치의 설정이다. 당뇨병 치료의 경우, 적극적인 혈당조절에 동반될 수 있는 저혈당증 위험을 고려해야 하기 때문에 어느 수준까지 강하시키는 것이 적정한가에 대한 고민이 계속돼 왔다. 혈당조절에 있어서는 당화혈색소(A1C)가 주된 기준으로 자리하고 있다. 때문에 대부분의 가이드라인에서는 A1C 검사를 정기적으로 시행할 것을 주문하고 있다.

개별환자 맞춤치료

매년 업데이트되는 미국당뇨병학회(ADA)의 당뇨병 가이드라인은 전통적으로 환자중심 접근법을 강조해 왔다. 환자의 임상특성을 제1인자로 고려해, 이에 맞는 치료전략을 수립하라는 것이다. 전통적 맞춤형 접근법은 제2형당뇨병 환자의 혈당조절 목표치를 설정하는데도 적용된다.

제2형당뇨병은 인슐린분비능과 저항성을 비롯해 매우 다양한 발병루트로 인해 환자들이 광범위한 스펙트럼에서 다양한 특성을 나타낸다. 당뇨병 이환기간, 연령, 성별, 동반질환, 심혈관질환 위험도 등에 따라 임상특성이 다변화돼 있는 것은 물론 치료에 대한 반응과 궁극적인 합병증 예후도 제각각이다.

ADA는 당뇨병의 다양한 유병특성에 근거해 혈당조절에 있어 ‘one-size-fits-all’ 방식의 획일적인 접근법 대신 혈당강하제의 부작용 위험(특히 저혈당증)과 환자의 연령·건강상태 및 여타 특성을 고려해 위험 대비 혜택을 극대화할 수 있는 개별화 전략이 요구된다는 점을 누차 강조하고 있다.

A1C 기준점 고수

결론은 환자의 임상특성에 따라 혈당조절 목표치 또한 다양한 값을 적용할 수 있다는 것인데, 그렇다고 기준점이 없는 것은 아니다. ADA는 A1C 7%를 혈당조절 목표치의 기준으로 제시하고 있다. 7% 미만으로 조절하는 것이 가장 타당하다는 것이다. 대한당뇨병학회가 6.5% 미만을 고수하고 있는데 반해, 미국은 “비임신 성인에서 A1C 7% 미만으로 혈당을 조절하는 것이 타당하다(A)”는 입장을 올해도 어김없이 유지했다.

환자특성

하지만 7% 미만조절이 절대적 기준은 아니다. 환자의 특성에 따라 7%를 기준으로 강·약의 변화가 가능하다. ADA는 모든 당뇨병 환자에게 일괄적으로 7% 기준을 적용하도록 강요하지 않는다. 특정 지점을 하나의 잣대로 삼아 환자와 질환양상에 따라 보다 강하게 또는 덜 엄격하게 혈당을 조절할 수 있다는 것이다.

ADA는 혈당조절 목표치와 관련해 “저혈당증을 비롯해 여타 부작용 위험 없이 치료가 가능한 일부 선택적 환자군에게는 보다 엄격한 A1C 목표치를 적용, 6.5% 미만조절도 타당할 수 있다”고 밝혔다. 보다 엄격한 치료에 적합한 환자군은 △짧은 당뇨병 이환기간 △장기간 기대수명 △심혈관질환 무병력자 △생활요법 또는 메트포르민으로만 치료받는 제2형당뇨병 환자 등을 포함한다.

또 보다 강력한 혈당조절과 달리 “△중증 저혈당증 병력 △제한된 기대수명 △미세혈관·대혈관합병증 진행 △광범위한 동반질환 △혈당조절이 어려운 장기간 이환 환자 등에게는 완화된 A1C 목표치로 8% 미만조절을 적용할 수도 있다(B)”며 환자특성에 따른 맞춤형 접근법을 제시했다.

한눈에 보는 맞춤형 혈당조절

ADA는 가이드라인을 통해 맞춤형 혈당조절을 강조하는 동시에, 이를 간략한 그림으로 요약해 이해하기 쉽게 설명하고 있다. 그림에서는 A1C 목표치 7%를 기준으로, 환자가 나타내는 임상특성 즉 △저혈당증 및 약제 부작용 위험 △당뇨병 이환기간 △기대수명 △주요 동반질환 △혈관합병증 등의 정도에 따라 혈당조절 강도를 차별화할 수 있도록 안내하고 있다.

일례로 동반질환이나 혈관합병증이 없으면 A1C 7% 미만보다 엄격하게, 심각한 수준이면 7%보다 높은 수치로 완화해서 혈당을 조절할 수 있다. 당뇨병 이환기간이 길고 기대수명이 짧은 고령환자에게는 7%보다 완화된 목표치로 혈당조절에 임하게 된다. 당뇨병을 신규 진단받고 기대수명이 긴 젊은 연령대에게는 보다 공격적인 혈당조절의 적용이 가능하다. 저혈당증 및 여타 약물 부작용 위험이 높고 낮음에 따라서도 보다 완화되거나 공격적인 혈당조절을 전략적으로 선택할 수 있다.

저혈당증 중증도

ADA는 혈당조절과 관련해 “저혈당증이 제1·2형당뇨병 환자의 혈당관리에 있어 주된 제한요인”이라며 저혈당증의 위험성을 강조하고 있다.이 저혈당증 위험을 극복하기 위해 부작용 위험의 중증도 기준을 제시한 것도 ADA 가이드라인의 특징이다. 당뇨병 치료에 있어 저혈당증 위험을 최대한 낮춘 상태에서 혈당조절을 이뤄내기 위함이다. ADA는 저혈당증이 제1·2형 당뇨병 치료의 주요 제한요인이라는 점을 강조하며, 저혈당증 위험이 높은 환자들에게 내원 시 증상경험 여부(증상 혹은 무증상 저혈당)를 문진하고 저혈당증 예방법 및 치료법에 대해 교육하도록 주문했다.

저혈당증에 명확하게 대처하기 위한 전략의 일환으로 중증도 분류기준도 제시했다. 중증도는 3단계로 분류했다. 1단계(Level 1)는 혈당이 70mg/dL 미만인 상태로, 속효성 탄수화물 치료 또는 혈당강하제 용량조절이 필요할 정도로 낮은 수준이다. 2단계(Level 2)는 혈당 54mg/dL 미만, 3단계(Level)는 혈당수치에 관계없이 타인의 조력이 필요할 정도로 중증의 육체·인지장애 발생한 경우로 규정했다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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