당뇨병 정의

미국당뇨병학회(ADA)는 2019년 새롭게 발표한 가이드라인에서 당뇨병의 진단과 예방법에 대해 가장 우선적으로 서술하고 있다. 이와 관련해 먼저 제1형과 제2형당뇨병의 정의부터 간략히 명시하고 있다. 학회는  제1형당뇨병을 ‘자가면역 베타세포 파괴에 의한 절대적 인슐린 결핍’으로, 제2형당뇨병은 ‘주로 인슐린저항성을 원인으로 하는 베타세포의 점진적 인슐린 분비능 소실’로 정의했다. 임신성당뇨병은 ‘임신 전에는 명확하게 당뇨병으로 진단할 수 없었던 상태에서 임신 2·3분기에 진단된 당뇨병’의 병태로 규정했다.

진단기준

당뇨병의 진단은 공복혈장혈당(Fasting Plasma Glucose, FPG), 식후혈당(2-h Plasma Glucose during a 75-g Oral Glucose Tolerance Test, 2-h PG), 당화혈색소(A1C) 검사기준에 근거하도록 제시했다. 각각의 기준과 관련해서는 FPG ≥ 126mg/dL,  2-h PG ≥ 200mg/dL, A1C ≥ 6.5%로 제시해 예년과 비교해 변화가 없었다. 또한 전형적 고혈당 증상(다뇨, 다음, 설명되지 않는 체중감소 등) 또는 고혈당 위험 환자에서 임의혈장혈당 ≥ 200mg/dL인 경우도 당뇨병으로 진단할 수 있도록 했다.

 
당뇨병전단계

당뇨병 발생위험이 높은 당뇨병전단계는 FPG 100~125mg/dL인 공복혈당장애(Impaired Fasting Glucose, IFG), 2-h PG 140~199mg/dL인 내당능장애(Impaired Glucose Tolerance, IGT)와 A1C 5.7~6.4%인 경우에 진단을 내리도록 권고했다. 우리나라 역학연구에서는 IFG를 기준으로 했을 때, 당뇨병 전단계 유병률이 25%로 높게 조사된 바 있다(Diabetes Fact Sheet In korea 2016).

검진기준

특히 ADA는 무증상 성인에서 당뇨병 또는 당뇨병전단계 진단을 위한 검진기준으로 체중을 비롯해 가족력·인종·심혈관질환 병력·고혈압·이상지질혈증 등을 제시했다. 과체중 또는 비만(아시아인 경우 BMI ≥ 25kg/㎥ 또는 ≥ 23kg/㎡)에 가족의 당뇨병력, 고위험 인종(아시아계, 아프리카계, 인디언 등), 심혈관질환 병력, 고혈압, 고중성지방( ＞ 250mg/dL) 또는 저HDL-C( ＜ 35mg/dL), 다낭성난소증후군 여성, 운동부족, 인슐린저항성 관련 임상인자(중증비만, 흑색가시세포증 등) 등의 위험인자 중 하나 이상에 해당하는 경우에는 정기적인 검진을 고려하도록 주문했다.

검진은 모든 고위험 환자의 경우 45세 이상부터 시작하도록 했고, 결과가 정상일 시에는 최소 3년 간격으로 검진을 반복하도록 권고했다. 다만 첫 검진결과와 위험도의 정도에 따라 보다 자주 검진을 실시할 수도 있다며 환자의 임상특성에 따라 유동적인 검진주기를 적용하도록 했다. 또한 당뇨병전단계 환자에게는 매년 정기적인 검사를, 임신성당뇨병을 진단받은 여성은 평생토록 최소 3년 주기로 검진을 받도록 안내했다.

당뇨병 예방

당뇨병과의 전쟁에 있어서는 예방 또한 매우 중요한 위치를 차지한다. 대한당뇨병학회의 ‘Diabetes Fact Sheet In Korea 2018’에 따르면, 2016년 현재 우리나라 30세 이상 성인인구의 당뇨병 유병률은 14.4%로 추정치 501만명이 고혈당으로 고통받고 있다.

더욱 우려되는 대목은 당뇨병전단계 유병률이다. 우리나라 성인인구 4명 중 1명은 당뇨병 발생과 심혈관질환 위험이 높은 IFG 단계에 놓여 있다. 추정치 871만명에 달하는 수치다.

IGT나 IFG 등 당뇨병 전단계 환자에서 제2형당뇨병이 발생할 가능성은 정상혈당과 비교해 1.5배 정도 높다. 두 병태가 겹치면 위험도는 2배로 증가한다. 이들 당뇨병 고위험군을 방치하면 종국에는 당뇨병 환자가 되고 만다는 것인데, 생활요법이든 약물치료든 가용한 모든 수단을 동원해 발생 자체를 막거나 지연시키는 것이 급선무다.

생활요법

현단계에서 고위험군의 당뇨병 예방에는 생활요법이 1차적으로 적용된다. ADA는 당뇨병 예방책과 관련해 “당뇨병전단계 환자에서 기존 체중의 7%를 줄이고 유지할 수 있는 집중 생활습관 개선요법과 최소 주당 150분 정도로 중등도 강도의 운동이 이뤄져야 한다”고 강조했다.

당뇨병 전단계에서 생활요법의 적용은 당뇨병 예방에 비용효과적인 것으로 보고돼 왔다. 하지만 생활요법은 환자들이 지속적으로 끌고가지 못한다는 순응도의 문제를 맹점으로 안고 있다. 당뇨병 예방을 위해 생활요법에 더해지는 약물치료의 필요성이 제기되는 이유다.

약물치료

ADA는 새 가이드라인에서 당뇨병전단계 환자의 당뇨병 예방전략으로 약물치료를 권고하고 있다. 특히 체질량지수(BMI) 35kg/㎡ 초과, 60세 미만 연령대, 임신성당뇨병 병력 여성, 생활요법에도 불구하고 A1C 지속 상승하는 경우 등에서 당뇨병 예방을 위해 메트포르민 치료를 고려하도록 했다.

ADA는 “메트포르민, α-글루코시다제 억제제, 올리스탯, 티아졸리딘디온계와 같은 약제들이 다양한 정도의 당뇨병 위험감소 혜택을 보였다”면서도 “메트포르민이 장기적 안전성과 함께 가장 강력한 효과의 근거를 갖고 있다”고 밝혔다. 한편 ADA는 “메트포르민의 장기적인 사용이 생화학적 비타민 B12 결핍과 연관이 있을수도 있다”며 “메트포르민 투여환자, 특히 빈혈이나 말초신경병증 환자의 경우 정기적으로 비타민 B12 측정을 고려해야 한다”고 설명했다.

​​​DPP, D-CLIP

대표적 경구 혈당강하제인 메트포르민은 일련의 임상연구를 통해 당뇨병 예방효과가 장기간 안전하게 발휘되는 것으로 검증받은 바 있다. 집중 생활요법과 메트포르민 약물요법의 당뇨병 예방효과를 본 DPP(Diabetes Prevention Program) 연구를 놓고 3년과 10년에 이어 15년까지 장기관찰한 결과다.

DPP 연구의 15년 관찰결과에 따르면, 메트포르민 치료를 받은 당뇨병 고위험군 환자의 당뇨병 발생률은 위약군에 비해 18%(위약 대비 생활요법 27%) 낮았다. 본래 연구의 3년(31%↓, 생활요법 58%↓) 결과와는 차이를 보이지만 10년(18%↓, 생활요법 34%↓) 관찰결과는 그대로 유지됐다.

D-CLIP 연구에서는 아시아 당뇨병 전단계 환자에서 메트포르민 요법의 당뇨병 예방효과가 보고됐다. 단독 IGT이거나 IFG 또는 IGT·IFG 복합장애를 동반한 비만·과체중 환자들을 생활요법 또는 생활요법 + 메트포르민 그룹으로 나눠 치료한 결과, 3년 추적·관찰 동안 당뇨병 발생빈도가 34.9% 대 25.7%로 약물치료를 더한 그룹의 상대위험도가 32% 유의하게 낮았다.

한편 약물치료 예방전략과 관련해 “장기적인 메트포르민 치료와 비타민 B12 결핍 간에 연관성이 있을 수도 있다”며 “메트포르민 치료환자, 특히 빈혈이나 말초신경병증인 경우에 정기적인 비타민 B12 수치의 측정이 고려돼야 한다”는 권고가 추가됐다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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