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고혈당증 동반 뇌졸중 환자 ‘집중 혈당조절’ 혜택 無- SHINE 연구
  • 임세형 기자
  • 승인 2019.03.28 13:34
  • 호수 73
  • 댓글 0
고혈당증을 동반한 급성 허혈성 뇌졸중 환자에서 집중적인 혈당강하 치료전략이 힘을 발휘하지 못했다. 버지니아대학 Karen C Johnston 교수팀이 발표한 SHINE 연구 결과에 따르면, 혈당을 80~130mg/dL로 조절한 환자군과 180mg/dL 미만 조절군을 비교한 결과 90일째 기능적 예후 개선이 확인되지 않았고 역으로 중증 저혈당증 발생률은 높았다.

급성 허헐성 뇌졸중에서 고혈당증

고혈당증은 급성 허혈성 뇌졸중이  일반적으로 발생하고, 전임상은 물론 임상시험 자료에서 급성 뇌허혈증에서 고혈당증이 동반되면 아웃컴이 악화되는 것으로 나타났다. 대표적으로 급성 허혈성 뇌졸중 환자를 대상으로 혈당 수치에 따른 사망 위험을 비교한 결과, 혈당 수치가 4분위수에서 가장 높았던 군은 가장 낮았던 군보다 모든 원인에 의한 사망 위험이 2.18배 높았다(HR 2.18; 95% CI 1.36~3.48)(Eur J Neurol 2012;19(6):884-891).

하지만 뇌졸중 증상 발생 후 초기부터 혈당을 강력하게 조절해야 하는지에 대해서는 학계 내부적으로 논란이 이어졌다. 특히 집중적인 혈당조절로 중증 저혈당증이 나타나 오히려 허혈성 뇌손상 위험을 높일 수 있다는 우려가 있었다.

게다가 GIST-UK 연구에서는 급성 허혈성 뇌졸중 및 두개내출혈 환자에서 인슐린 투여가 위약 대비 사망률 감소효과를 보이지 못했고, GRASP 연구에서도 적절한 혈당조절 전략은 명확하게 확인되지 않았다.

SHINE 연구

이에 Johnston 교수팀은 고혈당증을 동반한 급성 허혈성 뇌졸중 환자의 혈당 관리전략을 확인하기 위해 SHINE 연구를 진행했다. 이를 위해 미국 63개 의료기관에서 18세 이상의 고혈당증 동반 급성 허혈성 뇌졸중 환자 1151명을 모집했다.

전체 환자들은 제2형당뇨병 환자로 혈당이 110mg/dL 이상이거나 당뇨병 동반 여부는 확인되지 않았지만 혈당이 150mg/dL 이상인 이들이었다. 등록 당시 미국국립보건원 뇌졸중척도(National Institutes of Health stroke scale, NIHSS) 점수는 3~22점이었다. 제1형당뇨병, 신장투석, 인슐린투여가 필요한 환자, 추적관찰이 불가능한 이들은 배제했다.

환자들은 목표혈당 80~130mg/dL군(집중조절군, 581명)과 180mg/dL 미만군(표준조절군, 570명)으로 무작위 분류됐다(1:1 비율). 집중조절군에게는 인슐린을 정맥으로 점적투여(insulin drip)했고, 표준조절군에게는 인슐린을 피하주사했다. 전체 환자군은 최대 72시간 동안 인슐린 치료를 받았다.

환자군의 평균 연령은 66세, 여성 비율은 45% 전후, 허혈성 뇌졸중 병력은 17%, 제2형당뇨병 병력은 80%, 고혈압 병력은 88%에서 확인됐다.

연구 종료점 평가

1차 효과 종료점은 등록 당시 대비 90일째 평가한 mRS(modified Rankin Scale) 점수 변화였다. 등록 당시 NIHSS 점수가 △3~7점 △8~14점 △15~22점인 환자군은 90일째 mRS 점수가 각각 △0점 △0~1점 △0~2점일 경우 으로 평가되면 기능적 예후가 개선됐다고 판단했다.

1차 안전성 종료점은 치료 동안 혈당이 40mg/dL 미만으로 감소한 중증 저혈당증 발생으로 정의했다.

72시간 치료 동안 집중조절군의 평균 혈당은 등록 당시 188mg/dL에서 치료 후 118mg/dL로 감소했다. 표준조절군은 187mg/dL에서 179mg/dL로 조절됐다. 90일째 기능적 예후를 평가한 결과, 집중조절군은 표준조절군보다 예후가 향상되지 않았다. 1차 효과 종료점 달성률은 집중조절군이 20.5%, 표준조절군이 21.6%로 치료에 따른 유의한 차이가 없었다(adjusted RR 0.97; 95% CI 0.87~1.08). 추가적으로 NIHSS 0 또는 1점인 비율은 집중조절군에서 43.7%, 표준조절군에서 44.7%(RR 0.98, 0.83-1.15), 바텔 척도(Barthel index)에서 긍정적인 결과를 보인 비율도 각각 55.2%, 54.7%(RR 1.01, 0.90-1.13)으로 일관된 경향을 보였다.

게다가 중증 저혈당증은 집중조절군에서 2.6%(15명) 보고됐으나 표준조절군에서는 단 한 명도 발생하지 않았다(RR 2.58, 1.29-3.87). 이는 강력한 혈당 조절 시 오히려 중증 저혈당증 위험이 증가해 의료진의 관리가 필요한 환자가 늘어난다는 것을 의미한다.

“논란 종지부…최적 치료전략에 대한 답 제시했다”

전문가들은 이번 연구결과가 고혈당증을 동반했거나 혈당이 증가한 급성 허혈성 뇌졸중 환자의 치료전략에 대해 확실한 답을 제시했다는 데 중지를 모았다.

Johnston 교수는 “고혈당증을 동반한 급성 허혈성 뇌졸중 환자는 혈당을 강력하게 조절하더라도 90일째 기능적 예후가 개선되지 않았다”면서 “이번 연구는 두 가지 치료전략 중 어떤 치료가 더 적절한지에 대한 답을 줬다. 임상에서는 180mg/dL 미만을 목표로 인슐린을 피하주사하는 치료전략을 선호해야 한다”고 강조했다.

미국 브라운대학 Karen Furie 교수는 “연구결과에 따라 임상에서는 이들의 혈당을 강력하게 조절하기보단 180mg/dL 미만으로 느슨하게 조절하게 될 것”이라며 “SHINE 연구가 임상에 상당한 영향을 미칠 것”이라고 전망했다.

미국 시다스-시나이 메디컬센터 Patrick Lyden 교수는 “집중적인 혈당조절의 혜택에 대한 결과는 부정적이었지만 의심할 여지가 없었다”면서 “표준 혈당조절은 의료진의 업무 부담이 적다는 점에서 이번 결과는 의료진에게 좋은 소식이 될 것”이라고 전했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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