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고강도 혈압조절, 허혈성 뇌졸중 환자 출혈 줄인다-ENCHANTED 연구
환자 기능에는 유의한 차이 없어...중증 포함한 두개내출혈 발생률 감소 확인
  • 임세형 기자
  • 승인 2019.03.28 13:38
  • 호수 73
  • 댓글 0
급성기 뇌졸중 환자에서 고강도 혈압조절은 기능적 아웃컴에는 영향을 미치지 못했다. 하지만 두개내출혈 위험은 감소시킬 수 있는 것으로 나타났다. 미국 조지연구소(George Institute) Craig Anderson 박사팀이 국제뇌졸중학술대회(ISC 2019)에서 발표한 ENCHANTED 연구는 급성기 뇌졸중 환자의 아웃컴 개선을 위한 전략에 초점을 맞춘 연구로 이전에는 정맥투여 재조합 플라스미노겐인 알테플라아제 표준용량(0.9mg/kg)과 저용량(0.6mg/kg)을 비교한 결과를 선보이기도 했다.

고강도 혈압조절 전략

이번 연구에서는 “가이드라인에서는 급성기 허혈성 뇌졸중 환자 중 수축기혈압이 185mmHg 이상일 경우 항혈전 치료가 금기라는 점은 제시하고 있지만, 적절한 조절 목표수치는 권고하고 있지 않다”며 연구의 배경을 밝혔다.

이번 연구는 전향적 무작위 오픈라벨 맹검 아웃컴 평가(PROBE) 디자인으로 설계됐다. 대상 환자들은 뇌졸중이 발생한 지 4.5시간 이내에 알테플라아제로 치료가 가능한 급성 허혈성 뇌졸중 환자였다. 환자들의 수축기혈압은 150mmHg 이상, 치료 시간은 뇌졸중 발생 6시간 이내로 제한했다.

환자들은 고강도 혈압조절군과 표준 혈압조절군으로 분류됐다. 고강도 혈압조절군은 1시간 이내 수축기혈압 130~140mmHg 조절 후 72시간 유지, 표준 치료군은 수축기혈압 180mmHg 미만 유지였다.

아시아인 70% 이상

ENCHANTED 연구에서는 2012년 3월부터 2018년 4월까지 환자를 모집해 고강도 혈압조절군에는 1081명, 표준 혈압조절군에는 1115명이 무작위로 배정됐고, 무작위 분류를 마친 환자수는 각각 1072명, 1108명이었다.

베이스라인에서 환자들의 평균 연령은 양군 모두 67세였고, 고혈압 병력은 고강도 혈압조절군 72%, 표준 혈압조절군 71%로 유사했고, 혈압은 165/91mmHg였다. NIHSS 점수는 각각 7점, 8점이었고 대동맥 죽종 동반율은 43%, 45%였다. 중국인은 65%가 포함돼 있었고, 전체 환자 중 아시아인은 74%였다.

혈압강하 치료는 증상발생 후 고강도 혈압조절군에서 3.7시간, 표준 혈압조절군에서 4.0시간 내에 시행됐다.

1차 종료점 차이 없어

1차 종료점은 90일 시점 mRS 점수의 변화였고, 안전성 아웃컴은 모든 두개내출혈을 주료 확인했다. 이와 함께 회복정도(mRS 0~1), 다른 장애 척도, 건강 관련 삶의 질, 증상성 두개내출혈도 평가했다.

우선 뇌졸중 발생 1시간 시점과 24시간 후를 비교한 결과 고강도 혈압조절군의 수축기혈압은 146mmHg에서 139mmHg, 표준 혈압조절군은 153mmHg에서 144mmHg로 감소했고, 양군의 차이는 6mmHg였다.

mRS 변화는 양군에 차이가 없었다. mRS 점수에 따른 비율을 비교했을 때 mRS 0점은 고강도 혈압조절군 28.6%, 표준 혈압조절군 28.2%이었고, mRS 1점은 24.9%, 23.8%, mRS 2점은 12.9%, 14.4%, mRS 3점은 10.3%, 10.8%, mRS 4점은 9.1%, 9.4%, mRS 5점은 4.7%, 5.4%, mRS 6점은 9.5%, 7.9%로 큰  차이가 나지 않았다.

하위분석에서도 양군의 1차 종료점에는 차이가 없었다. 연령(65세 기준), 성별, 무작위 시점, 고혈압 병력, 항혈소판제 복용 등에서는 거의 차이가 없었다. 베이스라인 수축기혈압, 베이스라인 NIHSS, CT 검사결과 뇌경색, 알테플라제 용량 등에 따라서는 차이를 보였지만, 통계적으로 유의하지는 않았다.

이 중 NIHSS 베이스라인 점수에 따라 세부분석한 결과 NIHSS 0~5점에서는 고강도 혈압조절 전략의 혜택이 있었지만, NIHSS 6~10점에서는 차이가 없었고 NIHSS 11~15점, 16점 이상에서는 표준 혈압조절군에서 혜택이 있었다.

두개내출혈 분석

그렇지만 두개내출혈 발생률은 고강도 혈압조절군 14.8%, 표준 혈압조절군 18.7%로 고강도 혈압조절군에서 25% 낮았다(OR 0.75, 0.60-0.94, P=0.0137). 또 중증 두개내출혈 발생률도 각각 5.5%, 9.0%로 고강도 혈압조절군에서 41%(OR 0.59, 0.42-0.82, P=0.0017) 낮았다. 추가적으로 7일 이내 영상의학검사로 확인된 두개내출혈 발생률 역시 각각 13.2%, 16.1%로 고강도 혈압조절군에서 21% 위험이 낮은 것으로 나타나(OR 0.79, 0.62-1.00, P=0.0542) 고강도 혈압조절군의 일관된 혜택을 보였다.

단 이외 사망, 신경학적 감소, 삶의 질 등 아웃컴은 양군 간 유의한 차이는 없었다.

이에 연구팀은 “수축기혈압을 140mmHg 미만으로 조절한 고강도 조절전략은 가이드라인에서 제시하고 있는 표준 목표수치인 180mmHg 미만으로 조절한 전략과 비교했을 때 1차 효과 아웃컴에서는 차이가 없었고, 하위분석에서도 전반적으로 중립적인 것으로 나타났다”며 “가이드라인의 주요한 변화를 이끌 수 있는 근거는 되지 못한다”고 정리했다.

하지만 “mRS와 중증 유해사건에서는 안전한 것으로 나타났고 뇌내출혈을 포함한 두개내출혈 위험을 낮춘 것으로 나타났다”며 고강도 혈압조절 전략의 혜택도 강조했다.

이어 “차후 뇌영상 베이터베이스 분석을 기반으로 한 두개내출혈 위험 감소 기전 연구, 대혈관폐색 및 혈관내수술 치료사례에서 혈압조절 효과에 대한 연구가 명확한 답을 줄 수 있을 것으로 기대된다”고 덧붙였다.

한편 연구팀은 오픈 디자인인만큼 잠재적으로 혈압 관리, 알테플라제 용량, 다른 관리 전략 등에 대한 잠재적 바이어스(bias)가 있을 수 있다고 지적했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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