환자분류 및 진행과정

뇌졸중 관리에서 혈압이 주요 인자로 꼽히고 있는 가운데 고강도 혈압조절의 혜택을 확인하고자 한 연구는 이번이 처음은 아니다. PROGRESS 연구에서는 수축기혈압을 114mmHg까지 떨어뜨렸을 때 수축기혈압 149mmHg, 130mmHg 조절군 대비 재발률이 낮았고, SPS3 연구에서는 열공성 뇌졸중 환자를 수축기혈압 140mmHg 조절군과 130mmHg 조절군으로 분류해 비교한 결과 130mmHg 조절군에서 재발률이 조금 더 낮았다.

연구팀은 SPRINT 연구(NEJM. 2015)가 고강도 혈압조절 전략의 혜택에 무게를 실어줬다고 강조했다. SPRINT 연구에서는 고강도 혈압조절이 표준 혈압조절보다 심혈관사건 위험을 25% 감소시켰고, 세부 분석에서 뇌졸중 발생 위험은 21% 낮춘 것으로 나타났다.

RESPECT

올해 발표된 RESPECT 연구에서는 뇌경색 또는 뇌출혈이 있었던 뇌졸중 병력 환자들을 대상으로 표준 혈압조절 전략과 고강도 혈압조절 전략의 영향을 비교했다. 고강도 혈압조절군은 120/80mmHg 미만, 표준혈압 조절군은 140/90mmHg 미만(심근경색증, 만성 신장질환, 당뇨병이 있을 경우에는 130/80mmHg 미만)을 타깃으로 설정했다.

총 1514명이 모집했고, 최종 1280명이 무작위에 배정됐다. 고강도 혈압조절군은 640명, 표준 혈압조절군은 640명이었고 최종 분석에는 각각 630명, 633명이 배정됐다.

베이스라인에서 환자들의 특징은 유사했다.

뇌졸중 발생률은 표준 혈압조절군 15.7%, 고강도 혈압조절군 14.8%로 차이가 없었고. 뇌졸중 병력에서도 허혈성 뇌졸중이 각각 86.0%, 84.0%, 두개내출혈이 14.0%, 16.0%였다.

고강도 혈압조절 전략의 일관된 혜택 보고

평균 추적관찰 기간 3.9년, 최종 5년 시점 뇌졸중 재발률은 표준 혈압조절군이 연간 2.26%, 고강도 혈압조절군이 연간 1.65%로 고강도 혈압 조절군에서 위험이 27% 감소한 것으로 나타났다(HR 0.73, 95%CI 0.49-1.11, P=0.0143).

세부분석에서도 전반적으로 고강도 혈압조절군에서 재발률이 낮은 경향이 나타났다. 허혈성 뇌졸중 발생률은 표준 혈압조절군 1.76%, 고강도 혈압조절군 1.60%(P=0.686), 두개내출혈 발생률은 각각 0.46%, 0.04%로 나타났다(P=0.021). 허혈성 뇌졸중에서는 죽상동맥경화성 경색. 심인성 색전증의 감소 비율이 높았고, 두개내출혈에서는 주요혈관성사건, 모든 원인 사망 발생률의 감소 비율이 높았다.

또 베이스라인 특징별로 분석했을 때도 70세 이상, 여성, 두개내출혈 병력, 베이스라인 수축기혈압 140mmHg 이상, 당뇨병 동반 환자에서 고강도 혈압조절이 효과가 있는 것으로 나타났다. 70세 미만에서는 표준 혈압조절군과 거의 차이가 없었던 반면 70세 이상에서는 재발률이 43% 감소했고(HR 0.57, P=0.260), 성별 구분에서는 남성보다(HR 0.78) 여성에서 혜택이 더 컸다(HR 0.61, P=0.613).

뇌졸중 사건별로는 격차가 컸는데 허혈성 뇌졸중 재발률도 감소했지만(HR 0.85) 두개내출혈 재발률이 크게 감소했다(HR 0.41, P=0.084).

베이스라인 수축기혈압 140mmHg 미만인 환자에서는 재발위험이 크게 감소하지 않았지만(HR 0.91) 140mmHg 이상인 환자에서는 큰 폭으로 감소했다(HR 0.66, P=0.479). 또 당뇨병을 동반하지 않았을 경우에는 변화가 없었지만(HR 1.01), 당뇨병 동반 환자에서는 감소 경향이 보였다(HR 0.65, P=0.353).

추가 메타분석

하지만 궁극적으로 RESPECT 연구에서 고강도 혈압조절 전략과 표준 혈압조절 전략 간 통계적 유의성은 확인되지 못했다. 이에 대해서는 “1280명을 무작위로 배정한 후 모집인원이 빠르게 모이지 않았고, 자금지원이 끊겨 2016년 12월 31일 조기중단됐기 때문”이라고 설명했다.

이에 연구팀은 연구결과의 신뢰성을 더하기 위해 새로운 메타분석을 진행했다. RESPECT 연구와 기존에 고강도 혈압조절 효과를 평가한 SPS3(2013년), PAST-BP(2016년), PODCAST(2017년) 연구와 한데 묶어 분석한 것. 각 연구에서 고강도 혈압조절 전략은 뇌졸중 재발 위험을 감소시킨 것으로 나타났는데 RESPECT 연구는 25%(HR 0.75, 0.50-1.11), SPS3 연구는 19%(HR 0.81, 0.64-1.02), PAST-BP 연구는 86%(HR 0.14, 0.01-2.72), PODCAST 연구는 66%(0.04-3.15) 감소시킨 것으로 나타났다. 종합하면 고강도 혈압조절 전략은 전반적으로 22%의 재발위험을 낮춘 것으로 나타났다(HR 0.78, 0.64-0.96).

연구팀은 “RESPECT 연구는 고강도 혈압조절 전략과 뇌졸중 재발 예방 간 유의한 연관성은 입증하지 못했지만, 업데이트한 메타분석은 130/80mmHg 미만으로 혈압으로 조절했을 때 뇌졸중 재발예방 효과를 뒷받침해준다”고 정리했다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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