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대사증후군 환자 최적의 항고혈압제 치료전략은?한림의대 박상민 교수 “강력·24시간 혈압조절 혜택 담보돼야”
  • 이상돈 기자
  • 승인 2019.03.28 13:56
  • 호수 73
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고혈압은 대사증후군을 구성하는 핵심인자 중 하나다. 건강보험심사평가원 자료분석 결과, 대사증후군 관련 질환의 절반가량이 고혈압(585만명)이었다. 나머지는 당뇨병(258만명), 고지혈증(144만명), 심혈관질환(102만명), 뇌혈관질환(101만명) 순으로 고혈압 환자에서 여타 대사질환 동반 가능성이 높다는 것이 확인됐다. 심장대사증후군학회의 대사증후군 FACT SHEET를 봐도, 대사증후군 진단기준이 되는 위험인자 각각의 유병률은 낮은 HDL 콜레스테롤이 30.3%로 가장 높았고, 높은 혈압 29.8%, 공복혈당 상승 28.8%, 높은 중성지방 28.1%, 복부비만 23.6%이 그 뒤를 이었다.

특히 대사증후군 환자에서 나타나는 고혈압은 다른 심혈관 위험인자와 동반되기 때문에 더욱 치료가 힘든 것으로 알려져 있다. 고혈당·이상지질혈증·비만 등이 혈관의 구조·기능적 손상을 야기하는 시기에 고혈압도 함께 발생한다. 따라서 고혈압을 진단받은 시점에는 노화나 여타 심혈관 위험인자로 인한 혈관손상이 이미 상당히 진행된 상태다.

여기에 당뇨병까지 겹치면 심혈관질환(대혈관합병증) 위험이 더 증가 또는 가속화되는 것은 물론 혈관의 구조·기능적 손상을 되돌리기도 쉽지 않아 치료가 어렵다. 때문에 대사증후군 환자에서 혈압치료를 위한 항고혈압제 선택에 있어서는 초기부터 혈압을 목표치까지 낮출 수 있는 강력한 강압력의 단독제제 또는 병합요법을 적용해야 한다는 것이 전문가들의 설명이다.

대사증후군

이와 관련해 한림의대 박상민 교수(춘천성심병원 순환기내과)는 최근 열린 심장대사증후군학회 국제학술대회(APCMS 2019)에서 ‘심장대사증후군·고혈압 환자에서 최적의 항고혈압제 치료’에 대해 강연, 다른 심혈관 위험인자를 동반하는 고혈압 환자를 어떻게 치료해야 하는 지에 대해 해법을 제시했다. 그는 “다른 심혈관 위험인자들과 고혈압이 상호작용해 심혈관질환 위험을 더 높이는 대사증후군 환자의 혈압치료 시에, 안지오텐수용체차단체(ARB) 등을 통해 레닌·안지오텐신·알도스테론계(RAAS)를 억제하는 것이 혈압조절은 물론 대사기능장애를 개선하는 데 매우 중요한 역할을 한다”고 설명했다. 특히 “당뇨병을 동반한 고혈압 환자에서 ARB 치료가 큰 도움을 준다”고 말했다.

고혈압

박상민 교수의 설명에 따르면, 고혈압은 여전히 전세계적으로 가장 위험한 사망원인으로 자리하고 있다. 우니나라의 경우도, 고혈압이 원인으로 작용할 수 있는 심뇌혈관질환에 의한 사망이 가장 큰 비중을 차지한다. 고혈압은 그 자체만으로도 심혈관질환 위험인자로 작용하는데, 혈압이 20/10mmHg 증가할 때마다 심혈관 사망위험은 2배가량 느는 것으로 보고된 바 있다. 여기에 더해 고혈압은 고혈당·비만·흡연·이상지질혈증 등과 함께 죽상동맥경화증의 발생 및 악화에 심대한 영향을 미치며, 이로 인해 최종적으로는 심근경색증이나 뇌경색 등 심뇌혈관질환 이환 및 사망의 주원인으로 작용한다.

당뇨병과 고혈압

박 교수는 대사증후군 중에서도 당뇨병과 고혈압의 상호작용에 주목했다. 인슐린저항성과 RAAS가 상호작용하는 기전이다. 인슐린저항성에 의한 제2형당뇨병 환자에서 RAAS가 항진되고, 이로 인해 고혈압이 발생할 수 있다. 또한 역으로, 고혈압전단계부터 RAAS가 활성화되는데 고혈압 환자에서 RAAS가 항진되고 궁극적으로 안지오텐신 II가 당뇨병 발생에 영향을 미친다. 따라서 당뇨병 환자에서 혈압치료는 RAAS를 억제하는 것이 매우 중요하다.

​​​항고혈압제 치료

박 교수는 당뇨병 등을 다른 심혈관 위험인자를 동반하는 고혈압, 즉 대사증후군 환자의 혈압치료에 있어 항고혈압제 선택에 신중을 기할수밖에 없다며 RAAS 억제의 역할을 강조했다. RAAS, 특히 안지오텐신 II가 심·뇌혈관(myocyte apoptosis, myocardial fibrosis, coronary vasoconstruction, vasopressin secretion, sympathetic activation), 신장(efferent arteriolar vasoconstriction, fibrosis) 등에 영향을 미치는 만큼 이를 억제할 수 있는 ARB의 역할이 중요하다는 것.

아질사르탄 메독소밀

박 교수의 설명에 따르면, ARB는 안지오텐신 II가 결합해 혈관을 수축시키는 AT1 수용체에 붙어 안지오텐신 II 활성을 억제하고 궁극적으로 혈압을 조절하는 기전이다. 그는 “당뇨병·고혈압 동반환자의 병태생리 특성 상 초기에 혈압을 제압하기가 힘들고 혈관손상이 상당 부분 진행된 상태이기 때문에 보다 빠르게 목표치 미만으로 강압해야 한다고 지적, ARB를 통해 RAAS를 공략해 빠르고 강력하게 혈압을 낮출 수 있는 항고혈압제 전략이 필요하다”고 설명했다.

박 교수는 이러한 임상적 요구에 대한 해법으로 신규 ARB 제제에 해당하는 아질사르탄 메독소밀(이달비)을 제시했다. “다른 ARB 제제와 비교해 AT1 수용체와의 결합능력이 더 강해 RAAS의 활성화를 보다 효율적으로 억제하는 것은 물론, 수용체와 결합 후 보다 천천히 해리되는 특성으로 인해 이달비의 강한 혈압강하력을 24시간 유지할 수 있다”는 것.

특히 이달비는 박 교수가 강조한 제2형당뇨병 관련 혜택에서 ARB 가운데 독보적인 존재감을 나타낸다는 점에 주목할 만하다. 박 교수는 강연에서 “총 3개의 무작위·대조군 임상연구(RCT)를 종합분석한 결과, 제2형당뇨병 환자 그룹에서 아질사르탄 40mg과 80mg 요법의 베이스라인 대비 수축기혈압 변화가 -15.1mmHg와 -14.2mmHg로 올메사르탄 40mg(-10.5mmHg)과 유의한 차이를 보였다”고 밝혔다.

발사르탄과의 비교를 봐도, 당뇨병 환자군에서 아질사르탄(40, 80mg)의 수축기혈압 변화는 -14.5mmHg와 -15.5mmHg로 발사르탄 320mg(-7.8mmHg)보다 우수한 혈압강하 효과를 보였다. 박 교수는 이와 관련해 “당뇨병, 신장질환 등을 동반한 심혈관질환 고위험군 고혈압 환자에서 이달비가 강력한 AT1 수용체 결합력으로 당뇨병 환자의 심혈관질환 위험을 낮추고 신장보효과도 나타낸다”고 강조했다.

박 교수는 또한 혈압치료와 관련해 24시간 일관된 혈압조절의 필요성을 지적하며, 혈압 변동성을 고려한 항고혈압제 치료의 중요성을 언급했다. 아침이나 야간 등 활동시간 외의 영역에서 고혈압이 발생할 경우 심혈관질환 위험이 더 높은 만큼 특정시간대에 발생하는 높은 혈압까지 강압시킬 수 있어야 한다는 것인데, 이달비는 연구를 통해 아침·주간·야간의 혈압상승을 유의하게 억제하고 낮추는 등 24시간 혈압조절 혜택을 나타내는 것으로 보고됐다.

클로르탈리돈

박 교수는 강력한 24시간 혈압조절력의 이달비에, 상이한 기전으로 동일한 혜택을 나타내는 다른 항고혈압제를 더해 보다 강한 강하고 지속적인 혈압강하 효과를 유도할 수 있다는 점 또한 강조했다. ARB 제제 이달비에 티아지드 유사 이뇨제 클로르탈리돈을 더한 복합제(이달비클로)를 두고 하는 말이다.

이달비의 파트너로 선택된 티아지드 유사 이뇨제 클로르탈리돈은 강력한 혈압조절 효과가 장기간 지속되는 것으로 보고된 바 있다. 반감기가 40시간 정도로 상대적으로 긴 지속강압 효과를 담보할 수 있는 기전이다. 박 교수는 강력하고 지속적인 혈압강하력에 더해 클로르탈리돈이 좌심실비대, 골절, 신장결석 등에 긍정적인 영향을 미치며 다면발현효과(pleiotropic)를 나타내고 대사 관련 부작용 위험이 낮아 순응도 개선에도 기여한다고 언급했다. 또한 클로르탈리돈은 MRFIT, SHEP, ALLHAT 등 랜드마크 임상연구에서 심혈관 임상혜택을 검증받은 바 있다.

이달비클로

ARB와 이뇨제를 합친 이달비클로는 6주 치료·관찰 임상시험에서 진료실혈압을 측정했을 때 위약군 대비 수축기(-36.2mmHg, -34.4mmHg vs -21.8mmHg, P<0.05)와 이완기혈압(-16.2mmHg, -16.0mmHg vs -8.9mmHg, P<0.05) 모두에서 우수한 강압효과를 나타냈다. 이달비클로(40mg/25mg, 80mg/25mg)와 올메사르탄/HCTZ(40mg/25mg)를 비교한 결과도 같은 양상으로 이달비클로가 장기적으로 우수한 강압효과를 나타냈다.

ARB 중 가장 강력한 수용체 결합력으로 24시간 혈압조절 혜택을 나타내는 이달비와 여러 연구에서 심혈관 임상혜택을 입증받은 클로르탈리돈의 조합은 고혈압 복합요법 시장에서 최초이지만 많은 연구결과를 갖고 있다는 점에서 기대를 모으고 있다.

이상돈 기자  sdlee@mostonline.co.kr

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