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‘고강도’ 로수바스타틴으로 ASCVD 초고위험군 관리한다- 연세의대 고영국 교수  
  • 임세형 기자
  • 승인 2019.03.28 14:02
  • 호수 73
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한국지질·동맥경화학회와 미국심장학회(ACC)·심장협회(AHA)는 지난해 이상지질혈증 관리 가이드라인을 개정, 발표한 바 있다. 국내외 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)의 관리방향이 업데이트된 것이다. 전반적으로 ASCVD를 중심으로 한 심혈관질환 관리가 강조됐고, 스타틴이 1차 치료전략으로 권고돼 큰 변화는 눈에 띄지 않았다. 하지만 국내 진료지침과 미국 가이드라인은 세부적인 부분에서 온도차를 보인다. 특히 ASCVD 초고위험군(very high)의 적절한 관리전략은 지속적으로 논의되고 있는 주제 중 하나다. 연세의대 고영국 교수(세브란스병원 심장내과)에게 ASCVD 초고위험군 관리전략의 현재에 대해 물었다.

Q. 외국 이상지질혈증 가이드라인의 큰 틀을 요약한다면?

세계적으로 이상지질혈증을 관리하는 전략에는 중지가 모여있다. 궁극적으로 죽상동맥경화성 심혈관질환(ASCVD)을 위시한 심혈관질환의 예방, 치료를 강조하고 있고 이를 위한 핵심전략으로 스타틴을 제시하고 있다. 하지만 스타틴 전략을 적용하는 방법에서는 차이를 보인다. 미국의 ACC·AHA 가이드라인에서는 스타틴으로 치료가 가능한 4개의 환자군과 강도(intensity)별 스타틴 전략을 고수하고 있다. 저강도의 스타틴은 권고하지 않고 있고, 위험도가 높은 환자에게는 고강도로 치료할 것을 강조했다. 이에 비해 유럽의 ESC(유럽심장학회)·EAS(동맥경화학회) 가이드라인에서는 중증도에 따른 목표지질 수치에 대한 치료를 권고했다. 특히 중증도에 초고위험군을 추가해 중증도별 치료전략을 강조했다.

Q. 국내 가이드라인은 어느 방향을 향하고 있는가?

한국지질·동맥경화학회 가이드라인은 유럽형이라고 볼 수 있다. 심혈관질환 위험에 따라 목표 LDL 콜레스테롤(LDL-C) 타깃을 제시하고 있는데 이 중 초고위험군인 ASCVD 환자에 대해서는 LDL-C 70mg/dL 미만으로 조절하거나 베이스라인 대비 LDL-C 50% 이상 감소를 권고하고 있다.

이 환자군은 ACC·AHA 가이드라인에서 말하는 고강도 스타틴이 필요한 이들로 볼 수 있다. ACC·AHA 가이드라인에서는 로수바스타틴(20·40mg)과 아토르바스타틴(40·80mg)을 고강도 스타틴으로 꼽고 있다. 이 중 국내에서 사용가능한 스타틴 중에서는 로수바스타틴 20mg을 가장 강력한 스타틴으로 보고 있다. 국내 초고위험군 환자에서 로수바스타틴을 적용할 경우 70% 이상에서 목표 LDL-C에 도달할 수 있다고  보고 있다.

Q. 고강도 스타틴을 통해 궁극적으로 기대할 수 있는 혜택을 꼽자면?

고강도 스타틴 투여를 통해 LDL-C를 적극적으로 떨어뜨리고 결과적으로 동맥경화 정도를 감소시키는 것이다. 로수바스타틴의 경우 일련의 연구에 동맥경화 감소를 보고해 왔다. SATURN 연구에서는 아토르바스타틴 대비 총죽종용적(TAV)을 더 감소시킨 것으로 나타났고(-6.39% vs -4.42%), 일본에서 경동맥초음파(IVUS)로 평가한 연구들에서는 로수바스타틴이 지질이 많은 불안정한 플라크(plaque)를 안정화시키고 염증을 억제한 것으로 나타났다. 국내에서 진행된 ARTMAP 연구에서도 로수바스타틴은 아토르바스타틴 대비 총TAV를 유의하게 더 감소시킨 것으로 나타났다(-7.4% vs -3.9%).

Q. PCI 환자 역시 초고위험군으로 꼽힌다. 이 환자군에서 기대할 수 있는 스타틴의 또다른 혜택이 있다면?

급성관상동맥증후군(ACS), 급성 심근경색증(MI) 등 응급 경피적관상동맥중재술(PCI)가 필요한 환자에서 시술 전 스타틴 투여를 통한 혜택을 기대할 수 있다. PCI 전 스타틴을 투여했을 때 플라크를 안정화시키고 항염증효과도 보이며 혈전생성도 억제하는 것으로 나타났다. JUPITER 연구에서 스타틴 투여 후 심부정맥혈전증 발생이 감소했다는 결과와도 일관된 내용이다. 이에 ACS, 급성 MI 등 PCI가 필요한 환자에서 초기 단계(early stage)에 스타틴을 투여하도록 하고 있고, 계획된 PCI 환자에서도 스타틴을 투여하는 방향을 고려하고 있다.

Q. 다양한 위험인자가 포함된 대사증후군 환자에 대한 스타틴 전략은?

고위험군에 속하는 대사증후군 환자에서도 고강도 스타틴의 혜택에 무게를 두고 있다. 이와 함께 고혈압 환자 중 60%가 이상지질혈증 동반율을 보이고 있는 가운데 지질과 혈압의 동시 조절이 필요한 대사증후군 환자에서는 스타틴과 항고혈압제의 병용요법이 필요하다. 특히 항고혈압제 중 안지오텐신수용체차단제(ARB)는 일부 연구에서 혈당억제 효과도 보고하고 있어 당뇨병 위험이 높은 환자에게 우선 고려할 수 있다. 또 환자의 순응도를 고려해 단일 복합제를 적용하도록 한다.

Q. 고강도 스타틴에 따른 안전성 문제도 지속적으로 지적되고 있는데…

고강도 스타틴 사용에 따른 안전성 문제는 여러 가지 지적된 바 있지만, 명확하지 않은 부분들이 있고 결론적으로 스타틴을 통한 심혈관 혜택이 압도적으로 크다. 대표적으로 근육합병증 중 횡문근융해증은 발생 빈도 자체가 낮고, 근육통증 또는 약화의 경우 인과성이 거의 없는 것으로 나타났다.

특히 로수바스타틴은 고강도임에도 다른 스타틴과 비교했을 때 근육합병증 발생률이 높지 않은 것으로 나타났다. 간효소 수치를 높인다는 보고도 있지만, 이 역시 다른 스타틴과 유사한 정도였다.

혈당 증가의 경우 로수바스타틴을 포함한 전반적인 스타틴을 대상으로 한 메타분석에서 당뇨병 발생 위험을 10% 가량 높이는 것으로 보고됐지만, 심혈관질환 초고위험군의 상황을 고려할 때 심혈관 혜택이 더 크다고 본다.

임세형 기자  shlim@mostonline.co.kr

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